CALIDAD DE VIDA Y VULNERABILIDAD


En términos generales la salud fue y es considerada un bien que se posee o no, hecho que se modifica radicalmente con la creación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1948 donde esta pasa a ser un derecho inalienable del sujeto.
Así es que la OMS define a la salud no solo como ausencia de enfermedad sino también como la presencia de bienestar físico, psicológico y social. A partir de ese momento el estudio de la calidad de vida (CV) se convierte en un punto muy importante a tener en cuenta en la investigación y practica médica y psicológica.
De los problemas de la calidad de vida se han ocupado también otras disciplinas como la sociología, la economía y la filosofía. Cada una se dedica a las cuestiones propias de su especialidad.
Según describe Eric Allardt (1996) las necesidades básicas comprenden tanto los bienes materiales como los no materiales y pueden definirse con tres palabras: tener, amar y ser.
Tener: se refiere a las condiciones materiales necesarias para evitar la miseria; aquí se incluye la nutrición, el aprovechamiento de los recursos naturales, la protección del medio ambiente, la salud, etc.
Amar: se refiere a la posibilidad que tienen los individuos de relacionarse entre si y de formar parte de una comunidad. Este concepto esta íntimamente relacionado con el de red vincular entendido como un tejido donde se insertan las relaciones significativas.
Es probable que en sociedades más carenciadas se produzcan otros tipos de situaciones y aunque no existen estadísticas al respecto, es habitual observar un deterioro en las relaciones sociales y amorosas correlativo al malestar que producen los escasos recursos materiales.
Ser: se refiere a las posibilidades de integrarse a la sociedad y de vivir en armonía con la naturaleza. Es importante conceptualizar a qué se denomina necesidades básicas y qué se entiende por satisfactores. Como señala Moise (1998) “un satisfactor puede contribuir simultáneamente a la satisfacción de diversas necesidades, o una necesidad puede requerir de diversos satisfactores para ser satisfecha”. Esta autora señala que las necesidades humanas son finitas y clasificables mientras que los satisfactores, al ser construcciones culturales, van variando de acuerdo a los contextos y las épocas.
Otra situación que incide es la producción de los bienes que el medio genera que pueden multiplicarlos creando necesidades que previamente no existían. Moise describe una lista de necesidades básicas que divide en existenciales (ser, tener, hacer, estar) y axiológicas (subsistencia, protección, afecto, libertad).
En este sentido, el sentimiento subjetivo de bienestar tendrá que ver con la interrelación armoniosa entre necesidades básicas, bienes existentes y la construcción cultural de los satisfactores apropiados para esas necesidades. Las perturbaciones en la calidad de vida se producirán cuando se generan defasajes entre los tres términos.
Un ejemplo de esto lo constituyen los trastornos de la alimentación, que implican severas consecuencias físicas, anímicas y sociales. Se observa cómo queda subvertida la necesidad básica de ser amada de aquello que lo satisface. La cultura promueve que si se generan determinados bienes, se “cree” que aparecerá el satisfactor para esa necesidad. Cuando esto no se logra se genera una intensa insatisfacción, que unida a otras condiciones especificas, facilitara el desarrollo de algún trastorno de la alimentación.
Es importante diferenciar el sentimiento de felicidad del de bienestar o satisfacción personal. Cuando se habla de felicidad en general Freud se refiere a situaciones acotadas en el tiempo, sujetas a vicisitudes cotidianas y gran variabilidad. El termino bienestar o satisfacción personal surge de la comparación en el sujeto de tres situaciones: la personal, es decir su circunstancia actual, con las propias aspiraciones que tienen que ver con sus ideales y con el nivel medio alcanzado por los del mismo grupo de pertenencia. El concepto de felicidad es aun más limitado y restringido que el de bienestar.

Calidad de vida y medicina: un nuevo concepto ético

El interés de la medicina por la calidad de vida fue estimulada por el hecho de que la vida de las personas se fue prolongando a medida que se fueron dando los distintos avances científicos y tecnológicos. Es así que a través de la medición de los cambios en el funcionamiento físico, psíquico y social esta variable ha sido utilizada principalmente para evaluar la eficacia de nuevas terapéuticas y los costos y beneficios de las nuevas tecnologías aplicadas a la salud.
El primer problema ético se plantea, porque por un lado esta lo que la medicina pudo lograr, y por otro esta lo que el paciente necesita o desea, lo que se podría expresar como “vivir o sobrevivir”.
Gran parte de estos problemas son abordados por una nueva disciplina llamada bioética: esta se define como el estudio de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención a la luz de los principios y valores morales.

Calidad de vida y psicoanálisis

Freud enumera los métodos que el sujeto utiliza para lograr ese fin: el aislamiento, los narcóticos, el arte como ejercicio y como contemplación, la ciencia, el amor, el trabajo, la religión, y en general los mecanismos de aniquilación, coartación o sublimación pulsional y sus fracasos propios en la neurosis.

Definiciones operacionales y criterios de evaluación

Cada área de salud tiene distintos componentes que en una evaluación total de calidad de vida corresponde que sean medidos en su totalidad. Teniendo en cuenta que las tres áreas, física, psicológica y social, deben estar presentes y lo que puede variar de acuerdo a las necesidades de la investigación científica son los indicadores que se tienen en cuenta para evaluarlas.
En un sentido general cuando hablamos de buena calidad de vida hacemos referencia a una condición física, psicológica y social que desde el punto de vista subjetivo implica bienestar y desde el punto de vista objetivo mínima presencia sintomática o de factores de riesgo.
Cada uno de los dominios que integran la calidad de vida pueden ser medidos en dos dimensiones: objetiva y subjetiva.
Indicadores objetivos: son los que informan sobre las condiciones reales y evidentes teniendo en cuenta las necesidades de los individuos y en menos proporción sus deseos. Corresponde al nivel de salud y se obtiene de la investigación llevada a cabo por la medicina y toda su tecnología habitual.
La percepción subjetiva de salud: tiene que ver con la medición de las actitudes y para su evaluación se tienen en cuenta los deseos y expectativas personales. Se refiere a como alguien se siente y como expresa lo que siente en diferentes circunstancias.
Cuando se usan indicadores objetivos no se espera que se evalúen si el status de salud es bueno o malo, satisfactorio o insatisfactorio, lo que se observa es si los parámetros analizados se acercan a los datos previamente establecidos como control sano.
De modo tal que la calidad de vida representa el estado actual de la calidad de vida experimentada y es el resultado de la intersección de los criterios objetivos y subjetivos.
Por otra parte, es sabido que los individuos tienen distintas expectativas con respecto a lo que consideran un status de salud adecuado. En ese sentido también son diferentes los niveles de adaptación a las limitaciones que produce la enfermedad, generando diferentes estados de ánimo para enfrentarla.
Brock enumera tres concepciones acerca de lo que significa el bienestar de las personas: una de ellas, la “hedonista” hace referencia a la experiencia consciente de placer o felicidad que acompaña a la sensación de que se han realizado los deseos personales. La otra teoría es la de la “satisfacción de preferencias” que considera que una buena vida tiene que ver con el logro o satisfacción de los objetivos o preferencias independientes del placer que originan. La tercera clase de teorías, la “idealista” sostiene que una buena calidad de vida tiene que ver con la satisfacción de ideales específicos explícitamente normativos.

La calidad de vida y los abordajes terapéuticos

Abordajes médicos

La elección de un procedimiento terapéutico en medicina es un proceso complejo donde intervienen distintas variables: la evaluación que el propio paciente hace de su malestar, la que realiza el medico y las posibilidades socio económicas de realizarlo.
Los enfermos lógicamente buscan sentirse mejor, mas aliviados de sus padecimientos; algunos trataran que desaparezcan y otros procuraran prolongar mas sus vidas con el menor sufrimiento posible y esto varía de acuerdo a numerosos factores. Eso implica que estas elecciones estarán influenciadas por el estado anímico de ese momento, las presiones familiares, las creencias religiosas, el nivel cultural y económico y la representación social de la enfermedad.
Los médicos, en general están influidos por factores similares que se suman a su conocimiento técnico y entonces, de acuerdo a la patología en cuestión, buscaran la mejoría, la compensación o la cura.
La evaluación de los tratamientos en relación a la calidad de vida adquiere una significativa importancia en los siguientes niveles:
Proceso de investigación de una nueva terapéutica.
Evaluación y comparación de distintos tratamientos en una misma patología.
Implementación de estrategias terapéuticas en la vejez.
Decisiones terapéuticas en patologías graves o procesos terminales.
Evaluación de tratamientos en enfermedades crónicas.
El análisis de los datos que provienen del estudio de la calidad de vida se realiza en tres niveles: en el tratamiento: se busca que sea seguro, eficaz y conveniente y para ello se suele evaluar en la medicina la relación costo beneficio; en el paciente, si esta de acuerdo realizarlo y si esta conforme con su evolución, es decir la percepción subjetiva de bienestar o disminución de malestar y en el nivel de los resultados se busca la disminución de los riesgos, síntomas y efectos secundarios e incremento de los años de vida saludable.
Cuando un tratamiento es eficaz y seguro se mejora la calidad de vida porque disminuyen los síntomas, riesgos, efectos secundarios y complicaciones y a su vez aumenta la posibilidad de años de vida saludable. Es claro que existe una intima relación entre las características del tratamiento, las actitudes del paciente y la obtención de resultados que serán percibidos como mejoría de la calidad de vida.
Todo medico general con tradición hipocrática y que se ocupa adecuadamente de su paciente realiza intervenciones psicoterapéuticas en sentido amplio. Es importante considerar el valor de la psicoterapia “de especialista” en la mejoría de la calidad de vida, en particular la psicoterapia psicoanalítica.
El valor de la psicoterapia psicoanalítica para la obtención de bienestar y disminución de riesgos.

Instrumentos y datos de investigación clínica

Existen distintos tipos de cuestionarios para el estudio de la calidad de vida, a) los genéricos que se aplican a población general para estudiar niveles de salud y enfermedad, b) los cuestionarios específicos que se utilizan en determinadas enfermedades utilizando indicadores propios de las mismas, c) los que estudian una dimensión especifica en distintas patologías, y d) los que estudian un ítem especifico.
Los cuestionarios genéricos presentan ventajas y desventajas; por un lado incluyen algunas dimensiones referidas a la salud en general, y de esta manera amplían el punto de observación posibilitando a veces encontrar resultados inesperados que hubieran sido difíciles de hallar al hacer el recorte de una patología determinada.
Los cuestionarios específicos tienen la ventaja de incluir para su estudio y medición solo los aspectos específicos de la enfermedad. La desventaja es que se pierde la posibilidad de comparación con los resultados de otras enfermedades, así como también la de estudiar aquellos factores o dimensiones que no están incluidas en el mismo instrumento.
Otro tipo de instrumento que esta a mitad de camino entre genéricos y los específicos es el que estudia dimensiones especificas, por ejemplo los que estudian los perfiles de estado de animo.

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