CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PATOLOGÍA


CLASIFICACIONES CATEGORIALES O DIMENSIONALES

Según H. A. Skinner, hay tres modelos básicos: Categorial, Dimensional e Híbrido.
El modelo categorial representa un amplio abanico de variaciones estructurales que se asocian con los conceptos de categoría, conjunto, clase, cluster o tipo.
Ventajas: facilitar la comunicación o la creación de diseños para la investigación, el ser fácilmente memorizables, así como el responder mejor a las exigencias de una organización institucional asistencial, (administración, historias clínicas y archivo) y planificación de estudios epidemiológicos; dar unidad a la psicopatología manifestada por unas persona; constituyen un sistema de referencia para los clínicos.
Desventajas: contribuyen a la falaz creencia de que los procesos psicopatológicos incluyen entidades discretas, cuando de hecho son meros conceptos útiles para coordinar nuestras observaciones; obligan a enfrentarse con el dilema de desarrollar criterios diagnósticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en los miembros correspondientes a cada clase, a costa de tener que añadir un determinado número de categorías mixtas o “cajones de sastre” para incluir a un elevado número de sujetos que no logran cumplir dichos criterios, ocasionando la inclusión de un elevado número de sujetos con muchas variables en muy pocas categorías.

El modelo dimensional, en contraposición con el anterior, no asigna a los objetos de la clasificación en base a criterios disyuntivos, sino que se apoya en un conjunto de dimensiones que permiten visualizar las relaciones existentes entre dichos objetos. Las dimensiones generalmente son estimadas a través de ecuaciones lineales, combinando las variables observadas. Una representación dimensional ideal debería incluir sólo unas pocas dimensiones que pueden representarse de forma métrica o no métrica.
Ventajas: permiten combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial, lo que permite una pérdida mínima de información; facilitan la asignación de los casos atípicos; favorecen la deseable interpretación de la psicopatología y la normalidad como extremos de un continuo y no como fenómenos separados, así como apreciar con mayor facilidad los cambios experimentados por los individuos, bien espontáneos o por tratamiento; gozan de gran aceptación en el ámbito de la psicología.
Desventajas: son principalmente metodológicas, como la decisión de cuál debe ser el número de dimensiones necesarias o que cuando se utilizan muchas dimensiones da lugar a esquemas complicados de estudio.

La distinción categorial (cualitativa) y dimensional (cuantitativa) no tienen por qué ser excluyentes pudiéndose combinar ambos según el estudio produciéndose entonces los modelos híbridos, en los que las valoraciones tratan de formularse, en primer lugar, en términos categoriales o cualitativos, reconociendo los rasgos más característicos del sujeto, y en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones o grados de relevancia clínica. Skinner denomina a este enfoque clase-cuantitativo.
           
Las técnicas estadísticas se dividen en psicopatología en:
Métodos exploratorios, que suelen ser empleados para crear sistemas de clasificación. Los más comunes son el análisis factorial tipo inverso o tipo “Q”, el análisis de cluster y el escalamiento multidimensional
Métodos confirmatorios, destinados a probar y evaluar los sistemas de clasificación. Los más utilizados son: el análisis discriminante, análisis multivariado, correlación canónica y regresión múltiple.
La elección de una u otra técnica determinará la naturaleza taxonómica resultante.

LAS VERSIONES DSM-III

La tercera edición de la clasificación oficial de la A.P.A., DSM-III, no fue más que la extensión de los principios adoptados en los Criterios Feighner y RDC a un número mucho más amplio de entidades diagnósticas. Supuso importantes cambios con respecto a las dos clasificaciones anteriores. 
Uno de los cambios más importantes fue la supresión de términos antes frecuentes bajo la justificación de dar lugar a un sistema ateórico y descriptivo, pero algunos autores ven la intención con ello de apartarse de interpretaciones o puntos de vista psicológicos de los trastornos mentales para acentuar la dirección hacia explicaciones biologicistas, con el fin de mejorar el status de la psiquiatría, justificar el creciente uso de los tratamientos farmacológicos y eliminar otras explicaciones competidoras de naturaleza psicológica o psicosocial. El DSM-III tiene, por lo tanto, una defensa de los supuestos médicos y la consideración de los trastornos como entidades categoriales y en la preferencia por una taxonomía politética.

Otro importante cambio fue la definición de todas las categorías diagnósticas mediante criterios explicitos, tanto de inclusión como de exclusión, lo cual fue considerado por Klerman como un nuevo paradigma en psicopatología. El DSM-III estableció criterios de exclusión en el 60% de trastornos cuya utilidad no fue empíricamente bien documentada. La distinción entre “características esenciales” y “características asociadas” también suelen dar lugar a discusión: los síntomas de pánico podrían considerarse “característica esencial” de un trastorno de pánico, pero una “característica asociada” de la depresión mayor.
El uso de criterios diagnósticos operativos respondió al deseo de hacer más científica la clasificación clínica. Con excepción de la categoría de trastornos orgánicos (cuya etiología está relacionada con alteraciones en el SNC), los criterios generalmente se basan exclusivamente en signos, síntomas y rasgos observables o inferidos pero no en explicaciones o modelos etiológicos, aunque no renuncian a este ideal.

El DSM-III aporta datos epidemiológicos, nociones teóricas relativas a cada síndrome y un glosario de términos, además de los criterios diagnósticos específicos para cada trastorno. Una importante consecuencia del cambio hacia definiciones operacionales fue el incremento en los índices de fiabilidad diagnóstica pero también tuvo como resultado la modificación de las tasa de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno, especialmente en la esquizofrenia
Otra importante consecuencia fue la necesidad de introducir nuevas categorías diagnósticas en las que incluir a aquellos sujetos que no se ajustaban a los prototipos definidos operacionalmente. El DSM-III se convirtió en un catálogo de 265 categorías y que contiene un buen número de diagnósticos intermedios qpistemológicamente discutibles (trastornos psicóticos no clasificados en otros apartados o psicosis atípicas)
Un tercer cambio fue la introducción de un sistema diagnóstico multiaxial con el propósito de organizar la información relativa a diversas facetas de cada trastorno. La utilización de varios ejes proporciona una descripción del paciente en un determinado número de parámetros. El DSM-III incluye tres ejes categoriales o tipológicos (los ejes I, II, III, en donde se engloban los trastornos psiquiátricos, los trastornos del desarrollo y los problemas físicos) y dos ejes dimensionales o cuantitativos (los ejes IV y V, utilizados para registrar la influencia de estresores psicosociales y el nivel de adaptación funcional del sujeto):
Eje 1: su base para el diagnóstico son los signos y síntomas clínicos, como atributos de estado relativamente transitorios y cambiantes.
Eje II: los atributos permanentes de rasgo sirven de fundamento para los trastornos de la personalidad.
Eje III: se valoran enfermedades físicas que padece el sujeto y que pueden ser relevantes para la comprensión del problema y para su abordaje clínico.
Eje IV: el rol que los estresores psicosociales pueden tener en el origen del problema y en la evolución clínica. Es un eje que apenas aporta información.
Eje V: hay que atender a los aspectos positivos del individuo, lo cual supone un complemento a los datos referidos en los aspectos anteriores.
El sistema multiaxial se combina con una estructura jerárquica que permite evitar el dar más de un diagnóstico a un único paciente. Los principios de parsimonia (la conveniencia de buscar el diagnóstico más simple, económico y eficiente) y jerarquía inspiran la organización taxonómica. El principio de jerarquía expresa la existencia de un árbol sindrómico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad desde arriba hacia abajo: trastorno de tipo orgánico ® psicótico ® afectivo ® ansiedad ® somático ® psicosexual ® personalidad ® adaptación ® ausencia de trastorno. Cualquier trastorno de esta jerarquía excluiría un diagnóstico de nivel inferior. Esta estrategia fue articulada por primera vez por Jaspers como una convención para favorecer un único diagnostico. En la práctica la investigación de Boyd y col. demuestra que no siempre existe una verdadera independencia entre síndromes como supone el DSM-III, el manifestar un trastorno aumenta la probabilidad de presentar dos o tres existiendo una tendencia a la co-ocurrencia de trastornos.
Por otra parte, el concepto de jerarquía manejado por Foulds y Bedford se desvía de lo establecido por el DSM-III así como de la tradición Kraepeliana. Y centrándonos más en síntomas que en síndromes, su ordenación es: delirios de desintegración ® delirios integrados (delirios de persecución, de grandeza y de contricción) ® síntomas neuróticos (de conversión, disociativos, fóbicos, compulsivos y de rumiación) ® estados distímicos (ansiedad, depresión y elación). La característica más importante de la jerarquía formal es el principio de relación inclusiva no reflexiva donde se establece que una categoría de orden jerarquico superior (mayor gravedad) deberá incluir algunos síntomas de las categorías de orden inferior y no al contrario. Deriva de este modelo que la mejoría clínica también debería presentarse de arriba abajo: remitir en primer lugar los síntomas de nivel más alto y luego los de orden inferior. Estos autores crearon un instrumento de valoración clínica: Delusions-Symptoms-States inventory (DSSI) con el que también han intentado verificar sus hipótesis sobre la estructura jerárquica.
Otra peculiaridad del DSM-III fue proporcionar una descripción amplia de cada trastorno, destacando características esenciales y correlacionales, edad de comienzo, deterioro, complicaciones, patrones predisponentes, prevalencia, tasa por sexos, patrones familiares y criterios para un diagnostico diferencial.

Haynes y O´Brien reconocen mejoras en los siguientes aspectos:
Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal en las medidas.
Mayor homogeneidad intracategorías y heterogeneidad interclases.
Mayor precisión en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisión diagnóstica.
Mejores estudios de campo para su validación
Mayor aproximación hacia puntos de vista conductuales, en especial en los problemas de la infancia.
Critican, en cambio, que el DSM-III mantenga un modelo de enfermedad como supuesto básico categorial, que los métodos utilizados para establecer categorías no se hayan basado en hallazgos empíricos, sino en el consenso entre especialistas o en decisiones democráticas, y que los principios que sustentan la clasificación no se mantengan estables en todas las categorías, mostrando poca consistencia interna.
El DSM-III fue objeto de revisión (DSM-III-R). Las modificaciones principales fueron:
Desaparece la distinción entre “abuso“ de sustancias y “dependencia” de sustancias.
Supresión de la homosexualidad egodistónica como categoría específica.
Desaparece la diferencia entre “trastornos por déficit de atención” con o sin “hiperactividad”.
Reordenación de los trastornos afectivos o “trastornos del estado de ánimo”.
En relación con los ejes dimensionales (o cuantitativos): se mejoró el eje IV, distinguiendo entre “sucesos estresantes agudos” y “circunstancias estresantes duraderas”. El eje V cambió su denominación anterior por “escala de evaluación global de funcionamiento” (GAF).
El DSM-III ha conseguido una aceptación superior al sistema CIE en la mayoría de los países. Como herramienta de trabajo el DSM-III y DSM-III-R se utilizan en investigación, praxis asistencial clínica y en la enseñanza. Aunque los ejes II, IV y V siguen considerándose problemáticos.

A la par del sistema organizativo de la psicopatología del DSM-III, los autores del movimiento neokrapeliano fueron desarrollando instrumentos de valoración clínica. Con la finalidad de llevar a cabo estudios epidemiológicos sobre la población general, se creó la entrevista estructurada (DIS) ideada para su utilización por encuestadores no expertos, cuyos resultados permiten generar diagnósticos de forma automatiza siguiendo criterios del DSM-III. La posterior revisión del DSM-III también fue seguida de la publicación de la entrevista estructurada SCID, diseñada para expertos clínicos y dividida en dos partes: en la primera parte (SCID-1) se valora la existencia de alteraciones registradas en el eje I del DSM-III-R, mientras que la segunda parte (SCID-II) se explora la existencia de trastornos de la personalidad (eje II). Con la información general se determina si el trastorno presente es ligero, moderado o severo, si ha existido remisión parcial o completa de los síntomas, así como el comienzo y duración de los síntomas en los cinco años anteriores.

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV

La décima revisión de la clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) contiene 21 capítulos que cubren todo el espectro médico. Varios encuentros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Administración para la Salud Mental y Abuso del Alcohol y Drogas tuvieron como resultado el desarrollo de un sistema diagnóstico oficial que tuviera implantación internacional. En el Capítulo F se clasifican los trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los trastornos del desarrollo psicológico. En dicho capítulo se acordó desarrollar los siguientes documentos:
Un glosario breve: o texto básico en el que se contienen los códigos numéricos, los títulos y una escueta descripción de las categorías y con el que deberían hacerse compatibles todos los glosarios nacionales, para su inclusión en los volúmenes generales CIE-10 con el fin de servir de guía a los administradores y codificadores sin entrenamiento clínico.
Una guía diagnóstica clínica (libro azul): diseñada para el uso diario de los especialistas, con la descripción de las características clínicas que sirven de base para el diagnóstico de cada trastorno.
Los criterios diagnósticos para la investigación (DCR-10), libro verde), derivados del documento anterior y formulados de forma más precisa y restrictiva.
Versiones abreviadas para su utilización en atención primaria y medicina general.
Un sistema multiaxial con ejes principales de carácter físico, psiquiátrico y de personalidad, además de otros complementarios. Hasta la fecha se han publicado sólo los dos primeros documentos.
La CIE-10 (a diferencia de la CIE-9): se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador y se utiliza ampliamente el termino trastorno, en consecuencia, se agrupan las alteraciones que giran en torno a un tema común; mientras que en la versión CIE-9 describía los trastornos mentales de 30 categorías la CIE-10 incluye un centenar; por ej. La personalidad ciclotímica se incluye entre los trastornos afectivos y del humor (F3) en vez de los trastornos de la personalidad y el trastorno esquizotípico se incluye en el grupo de la esquizofrenia y trastornos relacionados (F2). Queda también todo tipo de abuso de sustancias en único grupo (F1), que se subdivide en función del tipo de dependencia.

La CIE-10 resulta una clasificación mixta porque siendo una clasificación descriptiva y no etiológica, implícitamente y de una forma muy básica, la etiología forma parte de la organización. El proyecto de actualización de la CIE ha dado como resultado la creación de entrevistas estructuradas que pretenden operativizar la recogida de datos mediante preguntas estandarizadas: la creación de la Entrevista Diagnóstica Internacional (CIDI), los Cuestionarios para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN) y el Examen Internacional de trastornos de Personalidad (IPDE).

El principal objetivo del DSM-IV es dar prioridad a los resultados de las investigaciones, los datos empíricos deberán tener mayor peso que el consenso entre expertos. Los trece grupos de trabajo han elaborado la nueva versión tomando información empírica de tres fuentes de datos:
Revisiones de literatura científica: para la modificación, introducción o eliminación de una categoría diagnóstica han seguido la metodología del metaanálisis, usando descripciones explícitas con relevancia para la investigación y uso clínico, métodos que siguen con especial énfasis las fuentes empleadas, y valoración de su carácter objetivo, sistemático y abarcativo.
Los análisis múltiples de datos: útiles para evaluar si son adecuados los conjuntos de criterios y algoritmos, como la propuesta de nuevos criterios. Objeto particular de estudio han sido los trastornos de personalidad o por somatización, esquizofrenia o abuso de sustancias.
Los estudio de campo: valoran la aceptación de criterios diagnósticos y algoritmos, su comprensibilidad, la adecuación de la amplitud del sistema a la casuística clínica habitual, la generación del sistema a diversos contextos, la validez de constructo o estimación de si los datos obtenidos concuerdan con las expectativas clínicas y teóricas. Para los estudios de campo se han seguido tres procedimientos metodológicos: encuestas de opinión de expertos clínicos, estudios de fiabilidad sobre grabaciones de vídeo y estudios de validación internos y externos con diversas poblaciones clínicas.

Se conserva el sistema multiaxial ya conocido:
Eje I: síndromes clínicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica.
Eje II: trastornos de la personalidad.
Eje III: alteraciones médicas generales.
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales. (Se amplían las circunstancias vitales generadoras de estrés respecto a la versión DSM-III-R, siendo posible detallar diversos tipos de problemas: relativos al grupo de apoyo primario, al ambiente social, educativos, laborales, de alojamiento, económicos, de acceso a los sistemas de salud, relacionados con el sistema legal o criminal y otros)
Eje V: valoración global del funcionamiento. (se mantiene el uso de la Global Assessment Functioning (GAF) y se aconseja también el uso de otras escalas, (SOFAS) y (GARF).
Los trastornos se organizan en 16 categorías diagnósticas principales y un apartado para otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica. El DSM-IV describe cada trastorno en los siguientes epígrafes: características diagnósticas; características y trastornos asociados; características asociadas con una determinada edad, cultura o género; prevalencia, incidencia y riesgo; evolución; complicaciones; factores predisponentes; patrón familiar y diagnóstico diferencial.

Entre los trastornos más relevantes figuran:
La desaparición de los trastornos mentales orgánicos y la inclusión de categorías de delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos.
En los trastornos del ánimo: se mantiene la diferenciación entre trastornos depresivos (con las categorías de episodio mayor y trastorno distímico) y trastornos bipolares. Se añaden, en cambio, categorías para trastorno del estado de ánimo debido a una alteración médica general o inducido por sustancias. Los trastornos bipolares se reorganizan en una complicada catalogación: bipolar I (se subdivide en episodio único y otras varias según que el episodio más reciente haya sido hipomaníaco, maníaco, mixto, depresivo o inespecífico), bipolar II y trastorno ciclotímico.
Los trastornos de ansiedad: prospera la diferenciación establecida en el DSM-III-R entre trastorno de pánico sin agorafobia, trastorno de pánico con agorafobia y agorafobia sin trastorno de pánico; se llama fobia específica a la anteriormente denominada fobia simple. Se clarifica la distinción entre obsesiones (que originan gran ansiedad) y compulsiones (que reducen la ansiedad).
En los trastornos de personalidad: se reformulan ligeramente los criterios del trastorno de personalidad antisocial; se añade un item al trastorno de personalidad límite (ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves); desaparece el trastorno de personalidad pasivo-agresiva por fundamentarse en un único rasgo.

Spitzer realiza al DSM-IV algunas críticas, que se basan más en el consenso de expertos y no tanto en los datos empíricos; sostiene que el DSM-IV y CIE no son equivalentes y destaca entre sus diferencias:
El DSM-IV no dependió de decisiones a priori respecto al número de clases; la CIE-10, en cambio, consta de 10 agrupaciones centrales que dependen de una decisión que Spitzer considera arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por críticos e investigadores.
Mientras que en CIE 10 se mantiene la sección de trastornos mentales orgánicos, se ha eliminado en el DSM-IV.
La revisión más profunda de los criterios diagnósticos del DSM-IV con respecto a CIE-10

           
DSM-IV
CIE-10
Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niñez y la adolescencia
F0 trastornos mentales orgánicos incluidos los sintomáticos.
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos
F1 Trastornos mentales y del comportamiento, debido al consumo de sustancias psicotropas.
Trastornos mentales debidos a una alteración médica general, no clasificados en otros apartados.
F2 Esquizofrenia, trastornos esquizofrénicos y trastornos de ideas delirantes.
Trastornos relacionados con sustancias.
F3 Trastornos del humor (afectivos).
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
F4 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes.
Trastornos del estado de ánimo.
F5 Trastornos del comportamiento, asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos.
Trastornos de ansiedad.
F6 Trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto.
Trastornos sematoformes.
F7 Retraso mental.
Trastornos facticios.
F8 Trastornos del desarrollo psicológico.
Trastornos disociativos.
F9 Trastornos del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
Trastornos sexuales y de identidad de género.

Trastornos alimentarios.

Trastornos del sueño.

Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otro apartado.

Trastornos adaptativos.

Trastornos de personalidad.

Otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica.


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