NEUROSIS GENERALIDADES


El concepto de neurosis se ha desdibujado, ya que integra una amplia gama de trastornos, muchas veces puramente síntomas, algunos son expresión de problemas psicosociales (conflictos generacionales, crisis matrimoniales, marginación social). El término neurosis permanece vinculado a una interpretación excesivamente psicodinámica y psicoanalítica. Por eso la psiquiatría americana sacó este término en el DSM III.
El término Neurosis fue empleado por primera vez por el médico escocés Cullen, siendo “todas las afecciones preternaturales del sentido y del movimiento, en las que la pirexia no constituye parte de la enfermedad primitiva, y todas las que no dependen de una afección de los órganos, sino de una afección más general del SN y de las potencias de donde dependen más especialmente el sentido y el movimiento” (Afecciones nerviosas funcionales fisiológicas sin fiebre ni lesión).

Pinel: Concepción Anatomoclínica.
Shönlein: Acepta 2 grupos à Las Neurosis Psíquicas y las Somáticas.
Tanto la posición anatomopatológica como la fisiologista funcionalista aceptan la base biológica de las neurosis.
A Finales del siglo XX, las neurosis quedan reducidas a la psicastenia o neurosis obsesiva, la histeria, la hipocondría y la neurastenia.
Janet: Las considera como trastornos secundarios a un descenso de la tensión psicológica, producida por agotamiento cerebral, lo cual altera la realidad psíquica del Sujeto.
Freud: Introduce el “conflicto”. Su causa se encuentra en traumas psicosexuales producidos en épocas tempranas de la vida.

Concepto

La fisonomía clínica de las neurosis se establece por:

SÍNTOMAS NEURÓTICOS

Su estructuración da lugar a las diferentes formas clínicas (de Angustia, Fóbica, Histérica, Obsesiva).

PERSONALIDAD NEURÓTICA

El carácter neurótico es expresión de una intensa conflictiva interna. El Sujeto tiene un mal control de su vida instintiva y afectiva, por lo que está sometido a una lucha pulsional que le ocasiona tensiones internas.
No puede armonizar sus deseos con las normas dictadas por su conciencia y con la realidad exterior
No tiene ni puede tener una buena imagen de sí mismo, no se acepta y se rechaza como personaje.
La ansiedad es el centro de su vida, la cual está marcada por una fuerte frustración al no poder realizarse existencialmente.
La conflictiva neurótica se encuentra en dos planos: En el plano de la relación del Sujeto consigo mismo y en el de las relaciones interpersonales.
Son personas con poca naturalidad.
Ridificación como mecanismo de protección. El Sujeto repite las mismas pautas de conducta, eliminando la posibilidad de que nuevos estímulos perturben su precaria seguridad.
La actividad profesional está generalmente entorpecida, rindiendo por debajo de sus posibilidades.

Estudios Psicológicos

Eysenck distinguió según el nivel de neuroticismo y extroversión, los histéricos (alto neuroticismo, extroversión media) de los distímicos (alto neuroticismo, extroversión baja o introversión).
Neuroticismo: escasa perseverancia en los tests de resistencia, bajo rendimiento en los tests de laberinto, escasa fluidez de asociaciones, sugestionabilidad, escasa destreza manual, desorganización de la respuesta motriz, errores en los test motores y de atención, pobre control postural, estática irregular, escasa visión a oscuras e irregular nivel de aspiraciones (alto en los distímicos y bajo en los histéricos); Poca confianza en sí mismos, escaso control de la voluntad, tensión energética alta, propensión a la culpabilidad y alta disconformidad. El neuroticismo se manifiesta en un elevado nivel de arousal. Existe in determinado tipo general de personalidad neurótica producto de variables biológicas (herencia que condiciona una constitución proclive a la vulnerabilidad vegetativa) y psicosociales, la expresión clínica más frecuente son los trastornos de ansiedad.

Clasificaciones actuales

Con el DSM III cambia la clasificación, se decide eliminar el término neurosis por considerarlo cargado de connotaciones psicoanalíticas.
En el DSM IV estos trastornos quedan resumidos en 3 apartados: trastornos de Ansiedad, Somatomorfos y Disociativos.
En la CIE 10, estos trastornos se agrupan bajo “trastornos neuróticos, secundarios a situación estresantes y somatomorfos” (presenta 7 categorías de trastornos). Se mantiene el término “neurastenia” y en el epígrafe de estos trastornos de ansiedad se crea la categoría de “trastornos mixto ansioso-depresivo”.
En ambas clasificaciones desaparece el término de “histeria”, quedando resumida bajo los trastornos somatomorfos y los trastornos disociativos.

Características generales de las neurosis

No son enfermedades en el sentido médico, su etiopatogenia es fundamentalmente psicológica en los trastornos neuróticos no existe una causa orgánica subyacente que actúe provocando el espectro clínico típico de este cuadro. Predominio de trastornos subjetivos y personales.
Su naturaleza es dimensional: no son problemas categoriales, sino dimensionales. No hay neuróticos y normales sino que se habla de personas con alto nivel de neuroticismo y otras con un bajo nivel. Sólo existen diferencias cuantitativas entre unas y otras.
La clínica es cuantitativa ya que los síntomas corresponden a fenómenos que todo sujeto puede sentir en situaciones normales, aunque una vez estructurado el síndrome adquiera naturaleza patológica. Todos los Sujeto pueden llegar a tener clínica neurótica si las condiciones ambientales constituyen un problema suficientemente importante como para romper sus mecanismos de equilibrio del yo.

El curso es en general crónico.
El pronóstico es variable según parámetros personales, sociales y terapéuticos.
El tratamiento se debe enfocar psicológicamente excepto en crisis de angustia y trastornos obsesivos, aunque se complemente con incidencias biológicas.
Son trastornos menores: No pierde el juicio de realidad.
La cínica de las neurosis es comprensible: En el sentido que los síntomas pueden guardar relación con las vivencias que todo Sujeto normal puede experimentar a lo largo de su vida. Ansiedad, tensión, apatía, irritabilidad, insomnio (características de los trastornos de ansiedad), temor, condiciones de evitación (fobias), pensamientos repetitivos o supersticiosos (trastornos obsesivos), condiciones manipulativas (histeria) no son fenómenos extraños, todo ser humano los conoce por su propia exp.

La patología está dada por:

1) Confluencia de vs síntomas y estructuración sindrómica
2) presentación en ausencia de estímulos desencadenantes y
3) afectación del rendimiento de forma duradera.

Esto puede ser por:

Desequilibrio del sistemas Neurovegetativo (crisis de angustia, despersonalización) o del sistemas de activación-inhibición cortical (pensamiento obsesivo).
Conflicto psicológico subyacente (ansiedad generalizada, histeria, fobias sociales).
Beneficios secundarios por reducción de la ansiedad (condiciones de evitación fóbica, rituales obsesivos) o manipulación del medio (condiciones histéricas).

12 síntomas más frecuentes:

Ansiedad y preocupación
Desánimo, tristeza
Fatiga
Síntomas somáticos
Trastornos del sueño
Irritabilidad
Preocupación excesiva por la salud
Pensamientos depresivos, incapacidad de concentración
Obsesiones y compulsiones
Fobias
Despersonalización

Presentan:

1) trastornos de la afectividad (ansiedad-angustia),
2) trastornos de las condiciones instintivas (agresividad, anorexia, bulimia, trastornos del sueño, impotencia, eyaculación precoz, frigidez),
3) Síntomas físicos y
4) Estigmas neuróticos (enuresis, tartamudez, tics, enrojecimiento facial).

Génesis

Estructuración de la personalidad: La Egostasis o equilibrio del yo personal está en función de la interacción dinámica equilibrada de la sensorio (función reguladora del equilibrio del yo y el mundo externo) y la homeostasis (función reguladora del mundo interno) configurando las dos el yo psicológico y el yo corporal, respectivamente. Ambas se regulan a partir de patrones que constituyen una representación ideal de ambos mundos (externo = psicológico, interno = biológico). Los patrones que mantienen la homeostasis están marcados genéticamente son innatos, y su trasgresión lleva a la muerte. Los del mundo externo son adquiridos, son más lábiles y su desajuste ocasiona el trastornos psicológico y la desadaptación social.
La representación o modelo (patrón) que se tenga del mundo dependa de las épocas tempranas de la vida. En la edad adulta, la condiciones y el equilibrio personal depende de la relación que el sujeto mantiene con el mundo, no con el mundo real, sino con la representación que c/u tiene de él. El neurótico elabora en su desarrollo infantil un modelo incierto y amenazante del mundo externo, y su personalidad es débil e insegura. Así, tiene dificultades en su relación interpersonal y en la resolución de los problemas, le falta objetividad para juzgar las situaciones y la energía necesaria para afrontarlas.

Neurosis Nuclear: La génesis de esta problemática se encuentra en conflictos infantiles generados especialmente en las relaciones con los padres, sobre todo con el del mismo sexo (modelo de identificación)

EXISTEN OTRAS VÍAS PARA LLEGAR A LA NEUROSIS

Reacciones neuróticas: Cuando la personalidad no es patológica y la representación del mundo es correcta, pero los problemas reales que debe solventar el Sujeto sobrepasan los límites de su capacidad resolutiva. No son provocadas por su conflictiva interna sino por reacción al mundo externo

De orden biológico: No porque lo somático per se pueda ser causa de neurosis, sino porque desde este nivel se pueden poner en marcha mecanismos psicológicos propios de la dinámica neurótica. El pacte reacciona emocionalmente ante su problema físico y puede llegar a elaborar una neurosis si no es capaz de reestructurar su equilibrio. Esto se da por presiones del mundo int.

El recuerdo de este conflicto es la ansiedad. La ansiedad y su correlato fisiológico que es la angustia son fenómenos que señalan la amenaza que el Sujeto siente (yo personal) a su integridad. El neurótico utiliza diferentes mecanismos de defensa que le permiten controlar la ansiedad y no tener que afrontar la penosa experiencia de solucionar un conflicto. Pero lo más frecuente es que el sujeto fracase, es decir, que no pueda controlar la áng. A través de los mecanismos de defensa, y acabe teniendo signos-síntomas neuróticos.

Aunque en la génesis de la neurosis se enfatizaron los as psicológicos, la genética too es muy importante en determinados cuadros clínicos como en las crisis de áng. Y en los trastornos obsesivos.

MECANISMO DE DEFENSA DEL YO PERSONAL

Los mecanismos de defensa es una actividad del yo para proteger al sujeto de una excesiva exigencia pulsional y así eliminar la tensión int. Son esencialmente inconscientes y no reconocibles espontáneamente por el Sujeto.
El Sujeto no está enfermo por tener mecanismos de defensa sino porque se vuelven ineficaces, rígidos, repetitivos, restrictivos y disarmónicos.

Represión: Proceso activo cuya misión es rechazar fuera de la conciencia una situaciones o parte de ella que resulta inaceptable para el Sujeto. (frecuente en la histeria).
Fantasía: Realización imaginativa de deseos que de otra forma no podrían ser cumplidos.
Sublimación: Desvía la finalidad inmediata inaceptable y la encauza hacia otra nueva que generalmente tiene valores ideales.
Desplazamiento: El afecta o la emoción pasa de una representación a otra. (Fobias)
Racionalización: Búsqueda de razones que justifiquen los deseos sin violentar los propios éticos-morales.
Proyección: Expulsar fuera de sí y situar en los otros, cualidades, sentimientos o deseos que la censura moral repudia en uno mismo. (Personalidad paranoide)
Identificación: Asimilar un aspecto o atributo de otro, transformándose total o parcialmente según el modelo de éste.
Introyección: Supone digerir al Sujeto exterior, haciéndolo desaparecer en el interior de sí mismo, creándose fantasmas inconscientes.
Regresión: Retorno del comportamiento hacia un modo antiguo de satisfacción.
Punición: Formas de condiciones que intentan compensar sentimientos de culpa.
Anulación: Hacer lo opuesto (real o imaginativamente al acto o pensamiento procedente con el fin de borrar mágicamente todo lo que resulta molesto. (N. Obsesiva)
Formación Reactiva: Extensión del mecanismo de anulación que incluye condiciones manifiestas inversas a los efectos latentes, frecuente en el obsesivo.
Denegación: El representante pulsional desagradable no es reprimido y aparece en el conciente, pero el Sujeto rechaza la posibilidad de que esta pulsión le concierna personalmente
Negación: Se niega la realidad vinculada a la representación molesta. La represión no es necesaria porque se niega la realidad misma. Esencialmente psicótica.
Aislamiento: Separa la representación desagradable de su afecto e impide la relación angustiosa en el objeto y los pensamientos.
Condensación: Una representación única condensa vs cadenas asociativas, producto del desplazamiento.

DIAGNÓSTICO

En los casos asintomáticos el diagnóstico no es fácil y hay que recurrir a un examen pormenorizado de la conducta y de los mecanismos de defensa apuntados. Aspectos sintomáticos concretos plantean un diagnóstico diferencial con enfermedades orgánicas y precisarán exploraciones y pruebas complementarias que orienten el caso. Es común que un neurótico contraiga una enfermedades somática.
La distinción con la psicosis no es difícil. Aunque algunos casos cabalgan entre ambos tipos de estructuras. Son los denominados estados límites, borderline.
Personalidad psicótica: pérdida de contacto con la realidad y con el perimundo existencial, empleo de mecanismos de defensa psicóticos. Estos aspectos too se pueden observar en la mayoría de los pacientes límites, pero a veces es necesario un diagnóstico diferencial.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

En general, las neurosis son trastornos de curso crónico. Sólo las reacciones neuróticas pueden ser transitorias.
Las reacciones neuróticas evolucionan mucho mejor que las neurosis nucleares. La mitad de las neurosis atendidas se recuperan en 1 año y el resto tiene una evolución más prolongada. Más grave es el pronóstico y la evolución de los casos con tratamientos psiquiátricos o internamiento, de los cuáles sólo la mitad evolucionan después de 4 años. Descartando los suicidios, las causas más frecuentes de fallecimientos, son tumores y enfermedades respiratorias y cardiovasculares.
Factores Predictivos de mal pronóstico: duración de más de 6 meses, edad inferior a 20 años, rasgos de personalidad psicopática, asocial o inmadura, falta de empleo durante más de 3 meses, hoja laboral insatisfactoria, malas relaciones conyugales, problemas de vivienda o económicos, infancia desgraciada, desajustes entre los padres, inconsistencia en las visitas y curso estacionado e invariabilidad del estado durante la estancia hospitalaria.

TRATAMIENTO

Es necesario un abordaje multidisciplinario, ya que la psicofarmacología indicados en los casos con clínica manifiesta, posee una utilidad relativa según el tipo de neurosis. En las crisis de angustia y en los trastornos obsesivos es fundamental mientras que es ineficaz en las histerias. La psicoterapia de apoyo o la analítica, es un arma en las neurosis nucleares. Técnica especializadas como la de modificación de condiciones, tienen indicaciones específicas especialmente en las fobias y en los rituales obsesivos. Para que un neurótico pueda alcanzar la curación es necesario que quiera, pueda y sepa curarse.

TEORÍAS SOBRE LAS NEUROSIS

Teorías Genéticas

La actividad nerviosa vegetativa y la reacción de ésta a diversos estreses están, en parte, determinadas genéticamente Lo cual mediatiza la constitución emotiva y la posibilidad de tener manifestaciones de angustia y de desarrollar neurosis. Muchos autores defienden la herencia multifactorial aceptando las influencias ambientales.
Los trastornos de angustia y las crisis de angustia, más específicamente muestran una participación genética importante, mientras que en la hipocondría, la ansiedad generalizada y la neurosis histérica son irrelevantes. Los macrosíntomas (ansiedad-pánico, crisis de angustia, somatizaciones, rituales obsesivos, etc.) y los microsíntomas neuróticos tienen un origen biológico. Los primeros son detectables clínicamente, poseen variabilidad temporal y tienen escaso poder predictivo. Mientras que los microsíntomas representan la esencia del trastornos neurótico y tienen alto componente hereditario entorno a la ansiedad., que representan el llamado neuroticismo general, entre los macrosíntomas, sólo las crisis de angustia y las neurosis obsesivas conllevan una carga genética.

1) Los tratamientos biológicos actúan de forma transitoria sobre los macrosíntomas y modifican escasamente los micro.
2) La heredabilidad de los microsíntomas es alta.
3) Factores biológicos y no biológicos se correlacionan a corto plazo con los macrosíntomas y
4) Las clases de neurosis son agrupaciones de macrosíntomas.

Teoría dinámica de Janet

Basada en el supuesto déficit funcional de energía o tensión psicológica de las neurosis. Por lo tanto, se produce un automatismo de ciertos fenómenos por perturbación de los niveles superiores de control, que origina desadaptaciones a la realidad social.
Personalidad: Realidad integrada por distintas funciones en evolución, en que las superiores controlan las más primitivas.
Neurosis: trastornos o detenciones en la evolución de dichas funciones.

Teoría Psicoanalítica

Neurosis: Afección psicógena cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil del Sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa. En sus inicios, Freud distingue entre las neurosis actuales (Neurosis de angustia y neurastenia) de las psiconeurosis de transferencia (n. Obsesiva, histeria de conversión  e histeria de ansiedad o neurosis fóbica). Las primeras tiene una causa actual y fisiógena, y las segundas son un producto de un conflicto psíquico infantil que esta inconscientes. A las dificultades reales de la vida se le suma un conflicto interior anclado en el pasado (fijación). El yo infantil débil es incapaz de manejar las intensas pulsiones libidinosas y agresivas y se genera ansiedad. Si la fijación pulsional del adulto es débil, se necesita una intensa experiencia traumática actual para desencadenar la neurosis, y viceversa. Las diferentes formas clínicas de las neurosis dependen del estadio en que se produjo la fijación., y los síntomas representan un intento de conciliación entre la satisfacción de las pulsiones del ello y la seguridad del yo marcada por la exigencia del superyo. La neurosis aparece por una mala estructuración del yo incapaz de controlar las fuerzas instintivas del ello y las exigencias sociales.

Teoría Sociogénica

Las presiones sociales condicionarían la aparición y expresión de estos trastornos. Así se explica porque las manifestaciones aparatosas (crisis, disociación) de la histeria se da en las culturas primitivas y en las industrializadas adoptan un matiz más elaborado (somatizaciones); Predominio de las neurosis en los medios urbanos, en el sexo femenino y en la viudedad. La clase social, el nivel educacional o la etnia ofrecen resultados contradictorios. Las condiciones estresantes y negativas de trabajo y el desempleo contribuyen a la aparición de trastornos neuróticos menores. Al desequilibrio neurótico se puede llegar por vías muy distintas que ponen en acción tanto factores biológicos como psicológicos., ya que por presiones de ambos mundos el Sujeto puede llegar a descompensarse. Las incidencias sociales son capaces de propiciar pautas colectivas de educación, convivencia, tabúes, etc., las cuales influyen en el desarrollo de personalidades sanas o patológicas.
El papel de la genética es variable según el tipo de neurosis.

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