REHABILITACION EN SU SIGNIFICACION FISICA

Una de las significaciones que posee "rehabilitacion" es la que se refiere a los problemas estrictamente fisicos que pueden o no ir acompañados de alteraciones psicologicas.




Mc DONALD especifica los principios generales de actuacion para la Rehabilitacion Fisica, modos e instrumentos de evaluacion y procedimientos concretos para rehabilitacion especializada de miembros superiores e inferiores, procesos neurologicos y para distintas enfermedades:(reumatismo, lumbalgia, trastornos cardiacos, diabetes...)

Por lo que se refiere a la rehabilitacion de la Afasia traumatica se recomienda como un acercamiento la monografia de LURIA en la que los procedimientos terapeuticos son expuestos a partir del material clinico y se derivan de un modelo teorico concreto sobre el funcionamiento cerebral lo que permite, la aplicacion de un aparato diagnostico complejo y la aplicacion terapeutica y la contrastacion del modelo neurologico de base.

Una area mas reciente lo representan los distintos acercamientos denominados "medicina comportamental".

3.1.- Rehabilitacion fisica post-infarto:

El pronostico de posibles problemas recurrentes en el futuro es lo que determina, en gran medida, la vuelta del paciente a su ritmo de vida cotidiano.

Este pronostico se realizaba sobre una "valoracion clinica" consistente en el estudio del curso hospitalario, historia posthospitalaria, examen fisico, rayos x y ECG... pruebas que reflejan la funcion cardiovascular en desacnso o durante un actividad escasa y ninguna de ellas ofrece informacion clara respecto a presencia o ausencia de alteraciones que podrian detectarse durante las actividades cotidianas del paciente.

Actualmente se han desarrollado otros tipos de tecnicas( electrocardiografia telemetrica- tecnica de Holler- y el test de la cinta sin fin) que han mostrado un considerable poder predictivo en cuanto a tasa de mortalidad:

1) Electrocardiografia telemetrica: el paciente lleva consigo un dispositivo que opera con baterias, el cual permite un registro ECG de 24 horas.

2) Test de la cinta sin fin: el paciente camina sobre una cinta sin fin a distinta velocidad e intensidad mientras se registra un ECG y presion sanguinea.

Estas nuevas lineas de trabajo en las que se trata de poner a prueba la restauracion de la capacidad funcional del paciente lo mas pronto posible despues del infarto, posee una serie de implicaciones para la rehabilitacion del postinfarto:

1) Facilita el pronostico puesto que, en la actualidad, dado que la tasa de mortalidad postinfarto es mayor en los primeros meses siguientes al accidente que despues, resulta importante realizar la valoracion en epoca temprana, lo que permitira, llevar a cabo un analisis en profundidad que posibilite una disminucion de la tasa de mortalidad (al descubrir los disparadores de la crisis).







2) El acceso a la actividad fisica representa una estrategia terapeutica poderosa contra la depresion y ansiedad que sigue al infarto de miocardio.

3) Una determinacion temprana del potencial para la vuelta al mundo laboral, puede promover la capacidad de trabajo de la mayoria de los pacientes, permitiendoles un retorno rapido a su mundo y disminuyendo desplazamientos laborales y/o retiros anticipados.

3.2.- Tratamientos comportamentales en la rehabilitacion de ataques fulminantes o accidentes cardiovasculares:

En el ultimo decenio, la incorporacion de Retroalimentacion Mioelectrica (EMG) ha representado un definitivo paso hacia delante en la incorporacion de estos acercamientos comportamentales al equipo de tecnicas.

Se trata de pacientes que despues de la fase aguda sufren de perdida motora cuya intensidad varia de area a area dentro del mismo brazo, la mayoria de estos pacientes presentan alteraciones del tono muscular pasando de un primer estadio flacido a otro espastico, coincidiendo con el comienzo de la rehabilitacion: Esta espasticidad tiende a disminuir lentamente, aunque persiste durante meses e incluso años. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan:

a) Problemas de apraxias y afasias.

b) Disminucion de eficacia intelectual.

c) Su estado emocional suele ser el resultado de una mezcla de desesperacion y cambios patologicos en la funcion cortical.

d) Alteraciones visuales.

e) Problemas cardiovasculares que anteceden o provocan el ataque.

f) Dificultades en la ingesta.

g) Perdidas sensoriales notorias...

Para el exito de su tratamiento se requiere un apoyo social fuerte al paciente por parte de todas las personas que interactuan con el, apoyo social que tiene como objeto la estimulacion de los mecanismos y procesos cognitivos y motores que estaban activados antes de la crisis y que pueden haber sobrevivido o no haber sido afectados por el daño cerebral.

La utilizacion de las tecnicas de retroalimentacion estan apoyadas por el supuesto de que la coordinacion de la conducta motriz se logra mediante un proceso de ensayo y error de las unidades musculares motoras que depende de la inhibicion: La inhibicion progresiva de las respuestas masivas ineficaces que son los reflejos motores basicos representa una capacidad innata del SNC normal. Si aparecen lesiones corticales graves durante el periodo neonatal, esta capacidad va disminuyendo notablemente, aunque es posible un reentrenamiento de vias y mecanismos neuronales secundarios que permita el logro de las distintas posiciones y de la movilidad.



En el caso de ataques fulminantes es posible enseñar al paciente un control consciente del funcionamiento neuronal de los centros motores

La investigacion y la practica se han realizado sobre tres problemas: Pie caido (con y sin elasticidad), Subluxacion del hombro y Funcion disminuida de mano.

En suma, el uso masivo de tecnicas de relajacion general junto a retroalimentacion EMG para grupos musculares paralizados y entrenamiento en relajacion para musculos espasticos, son eficaces para este tipo de casos si bien, las tecnicas no permiten el abaratamiento de los aparatos para su uso masivo, ni la investigacion y realizacion de estudios controlados ha llegado a un estado satisfactorio.

UN PRIMER MOMENTO: LA EVALUACION

Para el establecimiento de un Centro de Rehabilitacion hay una serie de servicios que funcionan coordinadamente aunque con cierta autonomia funcional: Evaluacion, Tratamiento medico, Entrenamiento fisico, Terapia psicologica y Colocacion laboral.


Mc GOWAN y PORTER defendieron unos criterios acerca de "cuando si y cuando no" llevar a cabo una evaluacion psicologica previa al comienzo de la rehabilitacion; Se debe realizar una evaluacion psicologica en las siguientes situaciones:

a) Si hay que determinar deterioro o deficiencia mental.

b) Si se sospecha la existencia de alteraciones psiquiatricas.

c) Si la persona va a ser sometida o participar en un programa costoso o de larga duracion.

d) Si el consejero necesita o bien informacion o bien confirmacion de las aptitudes, logros, intereses, habilidades y patrones de personalidad de la persona a rehabilitar.

e) Si los datos existentes al respecto no existen o, aun existiendo, son ambiguos o contradictorios.

f) Si se sospecha la existencia de posibilidades y/o potencialidades en la persona a rehabilitar.

g) Si se sospecha la existencia de alteraciones que requieren una evaluacion especial.

No es necesaria la realizacion de una evaluacion psicologica en los casos siguientes

a) La persona ha tenido exito en su empleo mas reciente e intenta volver a ese puesto cuando hayan terminado las tareas rehabilitadoras.



b) La persona ha tenido exito en su empleo y ahora es incapaz de encontrar un trabajo similar debido a perjuicios de los empresarios y no por su nivel de competencia.

c) La persona ha tenido exito en su empleo mas reciente y se prevee tan solo un cambio accidental en el tipo de trabajo que desempeñara en el futuro.

d) La persona posee informacion y buena preparacion para el desempeño del puesto de trabajo anterior, puesto que no va a desempeñar despues por razones que no se derivan ni de su voluntad, ni de las capacidades que posee sino del deseo de los responsables de la empresa.

e) La persona posee un curriculum escolar claro y notable al menos, en el que se relata con toda claridad las calificaciones alcanzadas y los profesores son socialmente conocidos y reconocidos.

f) La persona no tiene buena cooperacion y expresa su deseo de no realizar las pruebas y test de evaluacion, en cuyo caso, no debe exigirsele realizarlas.

Acerca de la Evaluacion Psicologica hay que tener en cuenta que:

1) Que en todos los casos es preferible el empleo de mas de un procedimiento.

2) Que las tecnicas a utilizar deberian poseer indices satisfactorios de bondad (Fiabilidad, consistencia, validez) y no usar aquellas sobre las que no se tienen datos.

3) Que se deben distinguir en el proceso de evaluacion los datos y resultados objetivos de las estimaciones subjetivas del evaluador.

4) Que no se deben empezar las evaluaciones sin el establecimiento de un rapport adecuado.

5) Que los datos y resultados provinientes de la evaluacion deben reflejarse en un informe util cuyo contenido, estilo y formato debe ser distinto en funcion de los objetivos y/o personas a los que se dirija, siendo escueto, preciso y con recomendaciones para el futuro del cliente, evitando expresiones placebo, redundantes e inutiles.

6) Que este informe debe estar orientado siempre en beneficio del cliente.

7) Que debe incorporar informacion tanto respecto a la estructura como a la dinamica comportamental del cliente.

8) Que deben adecuarse pruebas y procedimientos a las necesidades del cliente.

9) Que los tipos de problemas posibles son muchos aunque en todos los casos las evaluaciones deben ser individualizadas y cubrir los problemas relevantes que cada cliente presente.

DEFINICIONES PSICOLOGICAS

El concepto de "Rehabilitacion" posee muchas definiciones, en una primera aproximacion a su significacion psicologica parece apuntar a un concepto funcional: "recuperacion de posibilidades operativas en todos los sentidos.




Ello llama a la existencia de un estado anterior de funcionamiento pleno, a la existencia de una disminucion de operatividad en un momento posterior para, en un tercer momento, a traves del proceso de rehabilitacion, retornar al momento y estadio primitivo.Todas las definiciones se refieren a "impedidos", con ello debe incluirse a los aspectos fisicos, a los emocionales, cognitivos y sociales en su mas amplia acepcion. Esta amplitud es lo que hace que la Rehabilitacion sea considerada como una tarea multidisciplinar.

Despues de los años 70 en algunos autores va cambiando la terminologia y se comienza a usar el termino " cliente"; BOLTON define la Rehabilitacion como: "planificacion y disposicion de los servicios necesarios que prepararan al cliente para un emplazamiento laboral con exito y un subsecuente ajuste vocacional".

1.2.- Algunas implicaciones: prevencion, tratamiento y rehabilitacion.

Prevencion y rehabilitacion parecen terminos antonimos. Prevencion deberia entenderse como algo que antecede a la alteracion y, por lo mismo, una prevencion adecuada elimina la posibilidad de que exista Rehabilitacion. Prevencion y Rehabilitacion poseen relaciones sutiles y ello, sin contar con la tarea preventiva que puede desempeñar el terapeuta rehabilitador.

Tratamiento y Rehabilitacion se aplican a problemas que existen en un momento dado, en ambos casos el objetivo se ha confundido muchas veces y, sin embargo, no necesariamente son terminos sinonimos. El Tratamiento posee un ambito de aplicacion mas amplio que la Rehabilitacion y, por otra parte, mas restringido:

a) Mas amplio: por cuanto que, para que se pueda hablar de rehabilitacion, se exige que haya existido, anteriormente, un estado "normal" y, en este sentido, la mayoria de tratamientos que se aplican poseen el objetivo de insertar, "normalizar" o "integrar" a las personas que se trate al mundo de los "normales" pero, de ninguna manera, podria hablarse de rehabilitacion reinsercion puesto que en ningun momento anterior han estado insertados, integrados o habilitados.

b) Mas restringido: que la rehabilitacion, en la medida en que el Tratamiento se refiere a una primera fase del programa total y la Rehabilitacion se entiende como la reinsercion de pleno derecho de estas personas dentro del sistema social.



Por todo ello , la Rehabilitacion posee al menos 3 tipos de ejes de referencia: fisico, clinico y social, en funcion tanto de las tecnicas y modelos concretos usados como de los criterios valorativos. La rehabilitacion total, suponiendo incluso un exito en todas las dimensiones es inalcanzable, por varias razones:

1) El mundo psicologico personal se encuentra ordenado temporalmente, y el tiempo, hoy por hoy, es irreversible.







2) Con el fin de valorar el resultado de la rehabilitacion, deberian existir datos empiricos completos respecto al funcionamiento anterior de la persona "rehabilitada", lo que exigiria la existencia de un banco de datos para cada sujeto (conocer el entramado de relaciones funcionales fisico-biologicas, psicologicas y sociales de cada persona).

3) Muchas veces un sujeto ha sido sometido o ha participado en procesos de rehabilitacion porque el estilo de vida que llevaba ha provocado su separacion del cuerpo social y familiar.

4) En otras ocasiones la necesidad de rehabilitacion se produce en personas que han sufrido un daño irreparable en alguna parte de su cuerpo, con lo que no puede esperarse un exito total.

Por todas estas razones, el criterio de exito (objetivo) en rehabilitacion es parcial y relativo.

MECANISMO FISIOLOGICO

Analisis de los mecanismos fisiologicos que serviran de puente entre el patron de conducta tipo A y el desarrollo de alteraciones cardiovasculares.Se caracterizan por:


--- Mayor reactividad simpatico-adrenomedular.

--- Elevada presion sanguinea.

--- Elevada tasa y variabilidad cardiaca.

--- Elevada secrecion de catecolaminas.

La hipotesis sostenida se basa en el desarrollo de arterioesclerosis como eslabon entre el patron de conducta tipo A y la alteracion cardiovascular.Asi se argumenta que en el tipo A se produce un autentico desequilibrio reactivo que progresivamente iria dañando la estructura morfologica del sistema circulatorio.¿Como se llega a esta situacion deteriorada ? la mayoria de los estudios apuntan al impacto de la elevada recatividad fisiologica a niveles absolutos de los tipo A, sin embargo hay estudios que sugieren que tal vez el efecto deteriorante se deba mas a la lenta recuperacion de los indices de reactividad fisiologica de los tipo A.

Resumiendo: persiste una notable ambiguedad acerca de la naturaleza precisa del patron de activacion neuroendocrina asociado a la conducta tipo A y cual es su contribucion al desarrollo de alteraciones cardiovasculares.A esa ambiguedad ha contribuido una serie de supuestos:

1) Homogeneidad de los correlatos fisiologicos de activacion: desde este supuesto no es inusual que solo se tomen dos o tres indices de activacion fisiologica (por ejemplo la tasa cardiaca y la presion sistolica), asumiendo que los restantes correlatos de activacion fisiologica se comportarian de igual manera que los analizados. Sin embargo existen datos que no fundamentan esta expectativa.









2) Unidimensionalidad predictiva del tipo A : resulta paradojica la aceptacion de la estructura dimensional del patron de conducta tipo A y su empleo como entidad predictiva unitaria. La evidencia disponible indica que los diversos componentes estructurales de ese patron de conducta no se comportan de la misma manera. Asi es el componente de "hostilidad", definitorio de las personas tipo A el que esta mas estrechamente asociado con las manifestaciones fisiologicas apuntadas, asi como con el desarrollo de disfunciones cardiovasculares.

3) Equivalencia de los sistemas de medida: se asume que los diversos instrumentos comunmente empleados para la evaluacion del tipo A, miden lo mismo y tienen identica utilidad predictiva. En consecuencia se intenta sacar conclusiones de contraste de estudios en los que se han empleado distintos sistemas de medida.

Limitandonos a los dos instrumentos de evaluacion aceptablemente estudiados psicometricamente: Inventario de Jenkins y la Entrevista Estructurada de Rosenman, son significativos los datos existentes que indican que el solapamiento entre los dos es minimo. Ya que el primero mide esencialmente "competitividad" e "impaciencia" y el segundo mide el componente de "hostilidad" no es sorprendente encontrar datos psicologicos mas ambiguos en aquellas investigaciones en las que el tipo A se midio con el Inventario que en aquellas en las que se uso la Entrevista puesto que este ultimo mide un componente de mayor relevancia.

MECANISMO EXPLICATIVO:NECESIDAD DE CONTROL

¿Porque los sujetos tipo A desarrollan tales manifestaciones conductuales? la respuesta a esta cuestion viene a sugerir la presencia de una fuerte necesidad de control, como mecanismo subyacente desde que explicar tales manifestaciones, y cuya accion se insinua:


a) En la voluntad explicita por ejercer control.

b) En la naturaleza e intensidad de sus reacciones a las experiencias de incontrolabilidad.

c) Por la naturaleza de las atribuciones que realizan.

2.1.-Conducta controladora:

MILLER, LACK y ASROFF realizaron un estudio en el que se analiza el comportamiento de los sujetos tipo A y B en una situacion en la que se les amenaza con recibir estimulacion aversiva, que pueden evitar por si mismos, o delegando tal responsabilidad en otro sujeto mas competente.Los datos indican que los sujetos tipo A prefieren en mayor medida retener la posibilidad de control sobre la estimulacion aversiva.











STRUBE y WERNER llegaron a resultados parecidos, pero en su estudio se manipulo mas explicitamente el factor "competencia" (es decir, delegar o no la responsabilidad en otro sujeto mas competente),resulto que los sujetos tipo A tienden a delegar menos ensayos que los tipo B,para quienes el conocimiento de la competencia de su compañero parecio actuar como facilitador de la conducta de delegacion.Esto puede ser indicativo de la mayor susceptibilidad de los tipo A a percibir un amplio rango de situaciones, como amenzas al control que estiman poseer sobre el ambiente.

2.2.- Reacciones a la experiencia de incontrolabilidad:

Los supuestos que guian las investigaciones derivan de:

a) La hipotesis de Wortman y Brehm: acerca de las consecuencias de la experiencia de incontrolabilidad.

b) La supuesta diferencia entre tipo A y B en expectativas y necesidad de control.

La hipotesis viene a sugerir que cuando una persona cree disponer de ciertas libertades, confia poder controlar determinados acontecimientos, la invalidacion de tales expectativas producira un incremento en la motivacion por ejercer control (efecto de "reactancia psicologica"); sin embargo, si la experiencia inavilidante se prolonga y/o intensifica, el sujeto puede llegar a convencerse de que, realmente, no posee el control que pensaba, disminuyendo la motivacion por ejercer control, pudiendo llegar hasta la cesacion total de la conducta (reaccion de "indefension").

Siguiendo esta hipotesis se espera que:

a) Los tipo A reaccionen mas energicamente que los B, en aquellas situaciones que supongan una amenaza a sus expectativas de control; la reaccion iria dirigida a restablecer la sensacion de control amenazada.

b) Si la experiencia de incontrolabilidad se prolonga y/o intensifica, los tipo A, en mayor medida que los B, llegarian a convencerse de que la situacion es realmente incontrolable, desarrolllando signos de indefension.

2.3.- Necesidad de control y proceso atribucional:

Una ultima linea de investigacion se centra en el estudio del estilo atributivo que parece caracterizar a los tipo A y del papel que este estilo atributivo juega como mediador entre el patron de conducta tipo A y las reacciones a la experiencia de incontrolabilidad.

RHODEWALT y DAVISON realizaron un experimento en el que la hipotesis puesta a prueba fue la siguiente:

1) Solo los tipo A presentaran "efecto de reactancia".









2) La atribucion de la posibilidad de elegir a factores internos o externos condicionara las reacciones a la perdida de la libertad:

a) la autoatribucion incrementara la experiencia de reactancia.

b) la atribucion externa, situacional, suavizara la experiencia de reactancia

Los resultados muestran que: "los sujetos tipo A hacen atribuciones mas internas que los B, salvo cuando se introdujo atribucion situacional, en cuyo caso ambos grupos hacen atribuciones similares y consonantes con la manipulacion experimental.La asociacion entre autoatribucion y reactancia, y la mayor incidencia de aquella en los tipo A viene apoyada por el comportamiento de ambos en la condicion de autoatribucion ".Este peculiar estilo atributivo daria cuenta de la mayor reactividad de los tipo A ante cualquier sensacion de incontrolabilidad.

EL PATRON DE CONDUCTA TIPO A

ROSENMAN y FRIEDMAN apuntaron una serie de caracteristicas de los pacientes con alteraciones cardiovasculares:


a) Son personas que tienden a percibir un amplio rango de situaciones como amenazantes y competitivas.

b) Son personas que parecen buscar activamente este tipo de situaciones que suponen un "reto personal".

c) Procuran destacar en cualquier actividad que emprenden.

d) Se quejan constantemente de que les falta tiempo para hacer todo lo que desarian hacer.

e) En su lucha constante por destacar, reaccionan con ira, agresividad y hostilidad, ante cualquier obstaculo que les impida alcanzar sus objetivos.

Se han diseñado instrumentos destinados a la evaluacion de esas caracteristicas, para identificar a aquellas personas potencialmente susceptibles de desarrollar alteraciones cardiovasculares. El analisis de los datos ha llevado ha identificar tres grandes factores o expresiones conductuales: Competitividad, Impaciencia y Hostilidad, como definitorios de un patron de conducta tipo A,(siendo tipo B cuando estos factores no esten presentes o lo esten minimamente).

Cuando se analizan las relaciones entre este tipo de comportamiento y el desarrollo de alteraciones cardiovasculares, encontramos que:

a) Los sujetos tipo A muestran una tasa de enfermedad coronaria 6 veces superior a los sujetos tipo B.

b) Los sujetos tipo A desarrollan mayores tasas de arterioesclerosis, medida en angiografia y autopsias.

c) Los sujetos tipo A presentan mayor numero de recaidas y una mas rapida progresion de los trastornos vasculares.

En 1978 se acepto, explicitamente, que el riesgo de que una persona tipo A desarrolle alteraciones cardiovasculares es mayor que el asociado a la edad, elevadas tasas de presion sanguinea sistolica y colesterol, y consumo de tabaco. Por lo tanto este conjunto de conductas han pasado a ser un factor de riesgo cardiovascular.

1.1.- Competitividad:

Una de las caracteristicas mas significativas de los sujetos tipo A es su permanente afan por destacar, por sobresalir, por rendir bien.



El analisis de la trayectoria personal y profesional de estos sujetos, tiende a indicar que:

a) Suelen participar en una gama amplia de actividades.

b) Desarrollan una fuerte preocupacion por su promocion personal y profesional

c) Suelen tener objetivos ambiciosos en la planificacion de sus vidas.

d) Desarrollan una notable movilidad profesional, en la busqueda constante de ascenso.

e) Se esfuerzan por asumir cada vez mayores responsabilidades.

KRANTZ realizo un estudio donde se contrasto el rendimiento de sujetos A y B, en una tarea de memoria, en funcion de la duracion del tiempo de presentacion de la estimlacion.Los datos conseguidos pusieron de manifiesto que:"los sujetos tipo A rinden mejor (recuerdan mayor numero de elementos) que los sujetos tipo B, en ambas condiciones(5 vs 8 segundos de presentacion de la estimulacion), aunque la diferencia es mayor cuando se incrementa la dificultad de la tarea".

MATTHEWS y VOLKIN tambien realizaron un estudio comparando los dos tipos de sujetos, y los datos conseguidos muestran de nuevo la superioridad de los sujetos tipo A.

Estos resultados sugieren que: "los sujetos tipo A se esfuerzan por destacar en todo momento, independientemente de los requerimientos de la tarea, mientras que los sujetos tipo B solo parecen incrementar su esfuerzo cuando la tarea lo requiere explicitamente".

A este objetivo por sobresalir, contribuye la focalizacion atencional que los sujetos tipo A efectuan sobre aquellos estimulos ambientales, que son relevantes para la tarea en la que desean destacar, ignorando aquella otra estimulacion periferica que pudiera resultar irrelevante y/o perjudicial para el desempeño de la tarea.Sobre esto hay dos tipos de conclusiones:

1) Los sujetos tipo A focalizan su atencion sobre aquellos aspectos que son relevantes para la tarea, atendiendo menos a la informacion periferica.

2) Los sujetos tipo A parecen inhibir activamente su atencion sobre aquellos elementos, presentes en la situacion, que puedan distraerles e interferir con el desarrollo adecuado de la tarea.

WEIDNER y MATTHEWS indican que: "los sujetos tipo A informan menos sintomas (taquicardia, sudoracion, rubor, vertigo), asi como menos fatiga, cuando esperan continuar la tarea, en comparacion a cuando se les informa que la tarea ha finalizado e, igualmente, en comparacion a la sintomatologia y fatiga informada por los tipo B en ambas condiciones".









El reconocimiento de las sensaciones de fatiga y otra sintomatologia, podria interferir con la adecuada realizacion de la tarea, pero la negacion de esas sensaciones en los sujetos tipo A puede interpretarse como un indice adicional del esfuerzo constante por rendir bien, por destacar, con independencia de la naturaleza especifica de la actividad.

1.2.- Impaciencia:

Esto hace referencia al matiz de "urgencia temporal" que los sujetos tipo A introducen en todos sus actos.Por lo tanto a la caracteristica constante de rendir mas y mejor, hay que añadir que tal objetivo se pretende alcanzar con el mejor aprovechamiento posible del tiempo.

Cabe esperar que el rendimiento de estos sujetos se deteriore a medida que la realizacion de la tarea exija mayores dosis de cautela y paciencia.

1.3.- Hostilidad:

Los sujetos tipo A tienden a reaccionar con ira, irritabilidad, resentimento y afectos negativos ante sucesos cotidianos, cuando estos suponen frustracion o amenazan la consecucion de los patrones de conducta fijados.

Los sujetos tipo A reaccionan ante la frustracion con mayor agresividad que los tipo B, y ademas esas reacciones no persiguen otra finalidad que la de atacar, agredir, a la fuente de frustracion.

MECANISMOS DE INADAPTACION Y ALTERACIONES PSICOSOMATICAS

La finalidad del afrontamiento consiste en reducir o eliminar las respuestas o experiencias del estres.Sin embargo, las estrategias de coping no siempre son efectivas para lograr la suficiente reduccion del estres que permite una adaptacion adecuada.Cuando en condiciones de inadaptacion el estresor, se mantienen las respuestas de estres, estas pueden provocar o facilitar el desarrollo dediversas alteraciones.


El estres puede alterar la salud actuando a traves de cuatro vias no absolutamente independientes entre si:



1) Alteracion de los mecanismos fisiologicos: es la via fundamental a traves de la cual el estres psicologico influye sobre la salud. Merece la pena señalar que el sistema neuroendocrino es excepcionalmente sensible a la presencia de demandas psicologicas.

La creencia generalizada de que el sistema neuroendocrino reacciona de forma inespecifica ante los diversos estimulos estresores ha sido sustituida por la hipotesis de selectividad. Parece defendible la hipotesis de que la activacion de la liberacion de las catecolaminas se relaciona con cierto grado de especificidad al estres producido por la ejecucion y el esfuerzo, mientras que la liberacion de glucocorticoides se implicaria mas con el "distress" (estres acompañado de malestar emocional).

Se ha diferenciado incluso entre las respuestas de adrenalina y noradrenalina con relacion al tipo de estresor psicologico. Se ha puesto gran interes en la hipotesis que establece que el estres produce efectos negativos importantes sobre el sistema inmune, generalmente reduciendo la inmunocompetencia.

Existe evidencia indicativa de que el incremento de glucocorticoides, que ocurre durante las condiciones de estres, se asocia a efectos supresivos de la inmunocompetencia.

Si nos centramos en el sistema medulo suprarrenal, parece observarse un patron de afecciones fisiologicas diferenciables de las señaladas para el sistema corticosuprarrenal.





Los efectos fisiologicos de las catecolaminas estan directamente relacionados con la actividad cardiocirculaoria, los efectos de la adrenalina son la movilizacion de glucosa,como fuente de energia, y el incremento de la frecuencia y "output" cardiacos, mientras que la noradrenalina es un potente vasoconstrictor y es importante para el mantenimiento de la presion sanguinea.

Las respuestas neuroendocrinas de estres suelen consistir en hiperactivacion de los sistemas corticosuprarrenal y medulosuprarrenal. La predominancia de cada uno facilitara el desarrollo selectivo de ciertas alteraciones psicosomaticas:

a) Mayor predominio del eje medulosuprarrenal estara asociado a un incremento de la actividad cardiovascular y del uso de glucosa,preparando para la accion.

b)Mayor predominio del eje corticosuprarrenal se asociara a la metabolizacion de los lipidos con disminucion del output y frecuencia cardiacos, preparando al organismo para la renuncia-conservacion.

Ambos fenomenos implican procesos de coping distintos: mientras que en el a) el sujeto emplea recursos activos para afrontar la situacion estresora (coping activo), en el b) el afrontamiento se realiza a traves de estrategias pasivas (coping pasivo).

La estimulacion diferencial de los dos sistemas neuroendocrinos puede asociarse a variaciones en : las situaciones estresoras, en las estrategias de coping que usa el sujeto, o ambos a la vez.

2) Adopcion de estrategias nocivas de afrontamiento: A veces para evitar el estres se usan estrategias que incrementan la exposicion a los agentes nocivos como el uso del tabaco o del alcohol, siendo estos factores de riesgo para padecer alteraciones cardivasculares.

3) Establecimiento de alteraciones fisiologicas o psicologicas con funciones de coping : A veces, si un sujeto es incapaz de manejar el estres empleando estrategias efectivas, puede aprender a usar respuestas fisiologicas o psicologicas con funciones de coping, por ejemplo elevando la presion sanguinea hasta producir efectos sedativos...

4) Alteracion de procesos psicologicos : Con independencia de que posean funciones de coping. A traves de esta via las respuestas producidas durante el estres pueden alterar los patrones psicologicos normales.

AFRONTAMIENTO (COPING)

LEVINE et al.(1978) basan su conceptualizacion del coping en la reduccion del arousal (activacion) fisiologico producido por algun tipo de amenaza o efecto nocivo.Es decir, existiria coping cuando el arousal fisiologico descendiera hasta alcanzar los niveles habituales, aun cuando la conducta pueda parecer inapropiada.


LAZARUS y FOLKMAN (1986) han criticado esta conceptualizacion,focalizada en las respuestas fisiologicas,por considerarla excesivamente reduccionista y por estimar que confunde el afrontamiento con el resultado.Para ellos el concepto de afrontamiento debe incluir los " esfuerzos" necesarios para manejar las demandas con independencia del resultado.







Definen el coping:"aquellos esfuerzos cognitivos y conductales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especificas internas y/o externas evaluadas como desbordantes de los recursos"

El sujeto pude adoptar distintas estrategias para enfrentarse a las situaciones estresoras (estrategias de coping). Existe evidencia de que las estrategias de afrontamiento pueden estar altamente determinadas por el contexto. Sin embargo,tambien parece que los sujetos suelen manifestar preferencias en los modos de coping,determinados por diversos factores individuales (apredizaje,constitucion...)

Las estrategias de coping deben diferenciarse de los estilos, los cuales mas que definir un modo particular de enfrentarse a la situacion estresora, implica una forma general de manejo de la situacion o experiencia de estres.

La forma mas habitual de operitivizar el coping ha sido a traves de autoinformes de estilos globales de afrontamiento.Los dos autores antes citados han aislado a partir de un cuestionario las siguientes estrategias:

1)confrontamiento.

2)distanciamiento.

3)autocontrol.

4)busqueda de apoyo social.

5)aceptacion de responsabilidad.

6)escape-evitacion.

7)planificacion de solucion del problema.

8)reevalucion positiva.

Para estos autores, los modos de afrontamiento pueden agruparse en torno a dos dimensiones generales:

a) Modos dirigidos a la solucion del problema.

b) Modos dirigidos a la emocion.

Teniendo en cuenta los tres aspectos basicos del coping (pensamientos, sentimientos y actos ),MOOS y BILLINGS han agrupado las estrategias de coping segun tres categorias:



A) Coping focalizado en la evaluacion cognitiva: este puede ser dirigido tanto a los aspectos instrumentales como a los afectivos.

B) Coping focalizado en el problema: puede ayudar al sujeto a reducir la emocion.

C) Coping focalizado en la emocion: puede facilitar el llevar a cabo planes de accion dirigidos al problema.













Dentro de estas tres categorias se distribuyen distintas estrategias:

a.1) Analisis logico: intentos por identificar la causa del problema,poniendo especial atencion en algun aspecto de la situacion,analizando experiencias pasadas relevantes y reevaluando posibles acciones y sus consecuencias.

a.2) Redefinicion cognitiva: el sujeto puede aceptar la situacion pero la reestructura para obtener algo favorable, concentrandose en algo favorable que pueda surgir de la situacion.

a.3) Evitacion cognitiva: incluye estrategias de evitacion como intentar olvidar la situacion, rechazar el problema, refugiandose en fantasias agradables, negar las respuestas desagradables...



b.1) Busqueda de informacion o consejo: estrategias dirigidas ha la busqueda de mayor informacion sobre la situacion acudiendo a personas de autoridad que puedan guiar al sujeto.

b.2) Acciones de solucion de problemas: llevar a cabo acciones especificas sobre la situacion, efectuando planes alternativos, aprendiendo nuevas habilidades dirigidas al problema, negociando y comprometiendose a intentar solucionar la situacion.

b.3) Desarrollo de refuerzos alternativos: intentos de tratar con el problema cambiando nuestras propias actividades y creando nuevas fuentes de satisfaccion.



c.1) Regulacion afectiva: esfuerzos directos para controlar la emocion.

c.2) Aceptacion resignada: estrategias que consisten en aceptar la situacion tal y como es, decidiendo que nada puede hacerse para cambiarla.

c.3) Descarga emocional: incluye diversas acciones que parecen sugerir un fracaso en la regulacion afectiva ( llanto, acciones impulsivas, fumar...).

Se ha supuesto que existen estilos o rasgos generales de coping que pueden predecir formas de afrontamiento y consecuencias a largo plazo.Los estilos de coping hacen referencia a constructos o dimensiones bipolares ( represion-sensibilizacion, reductor-incrementador, atenuacion vs accion directa, rechazo-atencion, vigilancia-no vigilancia...)



ROTH y COHEN piensan que estas y otras dimensiones parecen reflejar las dos orientaciones basicas de coping que un sujeto puede adoptar ante situaciones estresantes: la evitacion y la aproximacion.

Existen otras variables que pueden modular las respuestas de estres: las diferencias geneticas, las variables de personalidad y el apoyo social, como factores moduladores de la conexion entre sucesos vitales estresores y enfermedad.







Por lo tanto los estimulos estresores y las respuestas de estres interactuan con los diversos factores mediadores (evaluacion y afrontamiento) y moduladores (constitucion, personalidad, soporte social...) para en ultima instancia determinar el mayor o menor grado de adaptacion del sujeto.

EVALUACION COGNITIVA

El individuo normalmente incluye multiples dimensiones de valoracion cognitiva.Al menos deberian considerarse las siguientes:


--- Anticipacion de la demanda.

--- Control.

--- Predictibilidad.

--- Grado de amenaza.

--- Cambio.

--- Significacion.

--- Novedad.

--- Temporalidad.

Con respecto al control y predictibilidad se han llevado a cabo muchas investigaciones experimentales, pero mientras que la evidencia empirica parece apoyar la hipotesis de que la perdida de control de la situacion es una fuente importante de estres,y el aumento de control es un factor reductor de la experiencia y las respuestas fisiologicas de estres, la bibliografia sobre la influencia de la predictibilidad es mas confusa, ya que aveces reduce y a veces incrementa tales fenomenos.

MODELO INTERACCIONAL DE ESTRES

La conceptualizacion del estres desde el punto de vista del equilibrio homeostatico corre el riesgo de ser excesivamente mecanica.Ya LAZARUS puso de relieve la necesidad de considerar los procesos diferenciales de funcionamiento de los individuos.Sugirio que el estres es un proceso que primariamente depende de la evaluacion cognitiva que el sujeto hace de la situacion: "Identicas situaciones de amenaza son percibidas y evaluadas diferencialmente por los sujetos, y/o que bajo amenazas semejantes reaccionan fisiologicamente de manera diferente".


Junto a la percepcion y evaluacion cognitiva de la situacion Lazarus incluye los procesos de afrontamiento o recursos que usa el sujeto para controlar la situacion estresora o para manejar el estres.

Lazarus sugirio que existe una "evaluacion primaria" de la demanda y una "evaluacion secundaria" (evaluacion de las posibilidades del afrontamiento). Posteriormente el sujeto efectua nuevas evaluaciones (reevaluaciones) a medida que se ponen en marcha los recursos del sujeto (afrontamiento).Por lo tanto: la evaluacion cognitiva y el afrontamiento actuan como factores mediadores entre la situacion y las respuestas de estres inadaptadas.



Este modelo se ha llamado Modelo Interaccional o transaccional,ya que asume que en el estres existe interaccion entre la situacion,los factores mediadores y las respuestas.Lazarus definio estres: "El estres psicologico es una relacion particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por este como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar".







En el esquema de este modelo biopsicosocial se observa que entre el estimulo y las respuestas de adaptacion o inadaptacion median los factores de evaluacion y afrontamiento.El grado de amenaza no solo depende de la situacion como tal sino tambien de la evaluacion que el sujeto hace de tal amenaza.La evaluacion y/o percepcion de la situacion de amenaza trae consigo una serie de respuestas de estres.

Mediante las diferentes estrategias de afrontamiento el sujeto intenta manejar la situacion estresora y reducir las respuestas de estres.Segun la eficacia de estas estratgias se producira o no adaptacion a dicha situacion.La no adaptacion implica el mantenimiento de las respuestas de estres y/o de procesos de coping inadaptados.

CONCEPTO DE ESTRES

El organismo,en condiciones de equilibrio,vive bajo la actividad normal de sus funciones biopsicosociales moduladas por los ritmos de sueño-vigilia.Bajo estas condiciones el funcionamiento fisiologico y psicologico esta sometido a niveles de activacion que se consideran normales.Esta activacion fluctua segun las vivencias diarias y ordinariamente esta asociada a emociones.


El estres se produce cuando ocurre una alteracion en este funcionamiento normal por la existencia de alguna amenaza externa o interna.





El organismo reacciona de forma extraordinaria, realizando un esfuerzo para contrarrestar el desequilibrio.La respuesta de estres es extraordinaria,implica esfuerzo y produce una sensacion subjetiva de tension.Esto suele suponer,un incremento de la activacion o inhibicion y por tanto un cambio en los estados emocionales.

El tipo de emociones que suele acompañar al estres es de "emociones de conflicto".Cuando predomina el factor psicologico,el estres suele estar acompañado por emociones de conflicto,cuando predomina el factor fisico el estres se acompaña de estados fisicos de malestar o dolor.

El estres,implica un proceso de reaccion especial(esfuerzo) del organismo para mantener el equilibrio psicobiologico(homeostasis) en circunstancias determinadas (de amenaza).

El componente central del estres es la respuesta del organismo en los terminos descritos.Las respuestas de estres implican tanto a los factores fisiologicos y conductuales como a los procesos cognitivos.

CRITICAS AL MODELO DE SELYE Y NUEVOS ENFOQUES

Llama la atencion que Selye no incluyese explicitamente el poder de los Estimulos Psicologicos para actuar como posibles agentes estresores.





A este respecto MASON sugirio que,en lugar de una respuesta inespecifica para las distintas amenazas,lo que ocurre es una respuesta especifica para todos los estimulos emocionales,por lo cual la respuesta de estres podria interpretarse mas bien como una respuesta provocada por el factor psicologico que acompaña a los agentes que amenazan la homeostasis del sujeto.

Otro aspecto importante de la teoria de Selye es que la respuesta de estres consiste en activacion simultanea del eje hipofiso-corticosuprarrenal y del sistema nervioso simpatico. Sin embargo trabajos han sugerido que las respuestas neuroendocrinas a los estimulos estresores es mas una "respuesta totalitaria" que una "respuesta estereotipada" reducida al eje hipofiso-suprarrenal.A traves de las publicaciones al respecto se puede inferir que: la respuesta hormonal del organismo a los agentes estresores es muy compleja e incluye practicamente a todas las hormonas y neuropeptidos,lo cual significa que existe un proceso funcional global de respuestas neuroendocrina.

Otra critica que se le puede hacer al concepto de Inespecificidad de Selye parte de los resultados obtenidos por LUNDBERG y FRANKENHAEUSER(1980), postularon la existencia de cierta especificidad estimular en las respuestas neuroendocrinas a estimulos estresores.En concreto,constataron que:

--- las situaciones inductoras de malestar emocional producian activacion del sistema hipotalamo-hipofiso-corticosuprarrenal.

--- cuando las demandas de la situacion implicaban mas los factores de esfuerzo que el propio malestar emocional,entonces predominaba la activacion del sistema medulo-suprarrenal.

Estos dos autores evidenciaron que las hormonas corticosuprarrenales por una parte, y las medulo suprarrenales por otra,se agrupaban factorialmente de forma independiente

Por tanto: el organismo no parece funcionar de forma tan inespecifica y estereotipada como Selye suponia.En situaciones estresoras,puede existir mayor o menor grado de especificidad de respuesta y mayor o menor implicacion de los distintos mecanismos neuroendocrinos,incluidos los propios neuropeptidos

MODELO DE ESTRES DE SELYE

Se basa en dos teorias previas:


a)La teoria de BERNARD (1956):sobre la tendencia que tiene todo organismo a mantener constante su medio externo.

b)La teoria de CANNON (1932):sobre la homeostasis,es decir,la capacidad que posee el organismo para permanecer estable y mantener un adecuado equilibrio interno.



La idea fundamental que sostiene Selye es la que se refiere al concepto de "INESPECIFICIDAD":El agente desencadenador del estres(estresor)es un elemento que atenta contra la homeostasis del organismo.

Selye redefine el concepto de estres manifestando que se trata de respuestas inespecificas del organismo a las demandas hechas sobre el.

Generalmente,las demandas que se hacen al organismo son de tipo especifico,por ejemplo ante el frio el organismo se contrae involuntariamente (tiritar) para producir mas calor,pero ante el calor suda para conseguir el efecto opuesto.Sin embargo,ambos estimulos(frio y calor),al margen de sus propios efectos especificos,producen un efecto semejante(inespecifico)sobre el organismo,es decir una necesidad de reajuste homeostatico,y es mediante este efecto inespecifico que los estimulos adquieren la categoria de agentes estresores.

Por tanto,teoricamente:"cualquier estimulo puede ser estresor siempre que provoque en el organismo la respuesta inespecifica de necesidad de reajuste o estres".

Selye sostiene que esta respuesta implica una activacion del eje Hipotalamo-Hipofiso-Suprarrenal y del S.N.Autonomo.





Tal activacion si persiste,produce un sindrome de estres caracteristico y definido por:

1)Hiperdesarrollo de la corteza suprarrenal.

2)Involucion del timo.

3)Desarrollo de ulceras estomacales.

Si un estresor produce un nivel de estres que supera el nivel normal de resistencia de un organismo determinado,su exposicion continuada induce una serie de cambios inespecificos a traves del tiempo,es lo que se llama Sindrome General de Adaptacion (SGA),y posee tres fases:

1)Reaccion de alarma: es la suma de todos los fenomenos no especificos producidos por la exposicion repentina del estresor a la que el organismo no estaba adaptado cualitativa o cuantitativamente.Dentro de esta fase hay dos mas:

a)Choque o shock: es una perturbacion intensa,de aparicion rapida y general.En esta fase se inicia la descarga de adrenalina,corticotrofina (ACTH) y corticoides,apareciendo efectos biologicos como: hipotermia,hipotension,depresion funcionesS.N.C,disminucion del tono muscular,fenomenos de desintegracion tisular,modificaciones de la permeabilidad capilar...



b)Contra-shock: se caracteriza por fenomenos de defensa contra el shock.Se produce un agrandamiento de la cortezsuprarrenal,asi como involucion del sistema timo-linfatico.Tambien se observan cambios opuestos a los que se dan en la fase del choque,tales como hipertermia,hipertension arterial,hiperglucemia,aumento del volumen sanguineo...

2)Fase de resistencia: representa la suma de todas las reacciones sistematicas no especificas producidas por la exposicion prolongada al estimulo,al que se ha adaptado el organismo.Muchos de los cambios biologicos producidos en la primera fase desaparecen o se invierten en esta segunda fase.Se produce una resistencia (adaptacion)aumentada al agente estresor a costa de una menor resistencia a otros estimulos.

3)Fase de agotamiento: ocurre cuando desaparece la adaptacion de la segunda fase.Conforme se desarrolla el periodo de agotamiento reaparecen muchas lesiones caracteristicas de la reaccion de alarma.La llegada de esta fase puede significar la muerte del organismo.

Definición de psicopatología y conceptos básicos

1.- El objeto de la psicopatología.




La psicopatología es la descripción de la conducta anormal, así como averiguar las causas y los procesos (memoria..) característicos de ésta. La aplicación práctica de esto es lo que llamamos psicología clínica o psiquiatría.

El objeto de estudio de la psicopatología es la conducta anormal. ¿Pero qué es la conducta anormal?, un ejemplo de conducta anormal sería la idea de suicidarse, lo que siempre ocurre en conducta anormal es que se produce una falta de autoestima.



2.- Criterios de anormalidad.



 Sufrimiento personal, malestar subjetivo o infidelidad.

 Falta de adaptación al entorno.

 Irracionalidad e incomprensibilidad.

 Malestar en el observador.

 Violación de códigos morales e ideales.



Principios de detección de conductas anormales.



 Principio 1: No hay ningún criterio que por sí solo ni aisladamente sea

suficiente par definir un comportamiento, sentimiento o actividad mental como desviada, anormal o psicopatológica.

 Principio 2: No existe ningún comportamiento, sentimiento o actividad

mental que por sí misma sea psicopatológica. Las conductas hay que analizarlas siempre en el contexto en el que se da, si la conducta no se da en un contexto apropiado ésta será patológica.

 Principio 3: La presencia de psicopatologías representa un obstáculo

importante para el desarrollo individual de la persona que las mantiene o para su grupo social más cercano.

 Principio 4: Los elementos que definen un comportamiento o una actividad

mental como psicopatológicos no difieren de los que definen la anormalidad más que en términos de grado, extensión y repercusiones. Los criterios anormales son los mismos que los criterios normales sólo difieren en grado, extensión y repercusiones.

 Principio 5: La presencia de psicopatologías no conlleva necesariamente

ausencia de salud mental.

 Principio 6: salud no implica simplemente ausencia de enfermedad.



3.- El concepto de enfermedad mental

3.1.1.- Conducta adaptativa y desadaptativa.



Este punto nos interesa bastante. La mayoría de las conductas anormales se deben a un fallo de adaptación, por adaptación vamos a entender el equilibrio entre lo que la persona hace y desea hacer por un lado, y lo que el ambiente requiere por otro lado.

La adaptación es un proceso dinámico en la medida en que el contexto cambia, la conducta cambia para adaptarse a ello. El cómo de bien se adapta una persona va a depender de dos factores:



 factor 1: de las características personales de cada uno.

 Factor 2: de las características de la situación a la que nos tengamos que

adaptar.



Las situaciones que provocan una mala adaptación pueden ser situaciones tanto

positivas como negativas. La adaptación exitosa en una condición no garantiza la adaptación exitosa en otras condiciones.

Las conductas anormales, normalmente son conductas desadaptativas en las

cuales se rompe el equilibrio, pero además hay un elemento más, cuando se rompe el equilibrio se produce un proceso de preocupación.



3.1.2.- Estrés, afrontación y vulnerabilidad.



Hay personas que se adaptan mejor a las situaciones que a otras, lo cual es

debido al: estrés, afrontación y vulnerabilidad.



 Estrés: es una reacción de las personas ante situaciones que representan

exigencias, apremios u oportunidades que deben aprovechar. Esto es algo subjetivo, pues no hay algo universal que provoque estrés, ya que para cada persona las exigencias son distintas.

 Afrontación: es la forma en que las personas manejan las dificultades y

tratan de superarlas. Aquí tienen especial importancia las técnicas de afrontación.

 Vulnerabilidad: este término hace referencia a qué probabilidad hay de que

respondamos de manera desadaptada a ciertas situaciones. La genética juega aquí un papel importante, pero el hecho de que seamos vulnerables no garantiza un trastorno por lo que no es determinante.



Finalmente lo que hace que se produzca una conducta desadaptativa es la

unión de los tres; estrés, afrontación y vulnerabilidad.













La relación entre vulnerabilidad y sucesos estresantes es:





























Este esquema va a estar controlado por las habilidades de afrontación que se

tengan. Cuanto más vulnerables necesitamos menos estresores, sin embargo cuanto menos vulnerables necesitamos más estresores.



4.- Psicopatología transcultural.

4.1.1.- Consideraciones metodológicas.



El interés surge a mediados del s.XIX donde había una supremacía de la raza

blanca. Los psiquiatras utilizaron la forma de investigar de los antropólogos, a esta forma de investigar se la denomina “psiquiatría antropológica o transcultural”. Esta denominación lo que hace es averiguar si las enfermedades mentales son comunes o específicas de cada raza. Existen dos posiciones:



 Una posición “absolutista” que ha propuesto el uso de criterios diagnósticos

y los instrumentos de evaluación occidentales sin prestar mucha atención ni a las peculiaridades lingüísticas y tradicionales de cada cultura ni a su universo de valores e interpretación del mundo.

 Una posición “relativista”, según la cual una adecuada compresión de la

conducta anormal exige un análisis idiosincrático del contexto en que se produce, renunciando a los esquemas y conceptos diagnósticos a los que estemos acostumbrados.



Ahora bien los problemas que plantean las dos posiciones son:

 la posición absolutista; perdemos información sobre la forma peculiar que

cada cultura tiene de manifestarse. Ej: los gitanos gritan de dolor, son escandalosos.

 La posición relativista; cuanto más adaptemos los resultados que tengamos

no podemos comparar con las otras culturas.



La forma de aproximarse para saber si las enfermedades mentales son propias

de una cultura o comunes es utilizar una tercera posición intermedia que es una mezcla entre las otras dos posiciones (absolutista y relativista) y que implica analizar para cada cultura qué es adaptativo y qué es no adaptativo.









4.1.2.- Cultura.



Existen conductas aprendidas y compartidas transmitidas de generación a generación con el fin de lograr la adaptación, el crecimiento y el ajuste humano. Posee tanto referentes externos como internos. Los externos incluyen objetos, valores e instituciones. Los internos incluyen actitudes, valores, creencias, expectativas, epistemología y la conciencia.

Existe una serie de factores a través de los cuales la cultura puede afectar a la psicopatología y que son los siguientes:



 Determinando los criterios de la anormalidad.

 Favoreciendo determinados estresores que sobrepasan las capacidades de los sujetos para hacerles frente.

 Creando configuraciones de personalidad que tienen un pobre ajuste con las demandas ambientales.

 Facilitando determinadas percepciones sobre la causalidad y controlabilidad de las enfermedades.

 Condicionando patrones particulares de cómo se expresan y experimenta la enfermedad.



4.1.3.- Trastornos mentales ¿universalidad o especifidad?



¿Existen sociedades libres de trastornos mentales?. El criterio común es que no hay ninguna sociedad que esté libre de trastornos mentales, lo que se ha observado es que todas las sociedades tienen sus propios criterios de conducta tanto normal como anormal y en todas existe tratamiento para controlar las conductas anormales.

¿Existen diferencias culturales en las cifras epidemiológicas de los trastornos mentales? (en un principio no debería de sorprender que haya distintas enfermedades en las distintas culturas). El problema es la búsqueda de criterios homogéneos en las distintas culturas porque cada cultura tiene su forma de expresión. La prevalencia de las enfermedades más graves aparece en todas las culturas estudiadas. Ej: esquizofrenia está en todas las sociedades. Esto no quita el preguntarnos si la forma en que se expresa, si todas las enfermedades son iguales en todas las culturas. La respuesta es que en algunas enfermedades sí y en otras no.

Existen enfermedades que aparecen en las culturas y en otras no. Ej: “Koro” una enfermedad que se da en Indonesia y en el sur de China, consiste en un miedo obsesivo de que el pene se introduzca en el abdomen. Se da en el contexto de un estado de pánico y está asociado con miedos de muerte inminente.



4.1.4- Prevalencia, incidencia y factores de riesgo.



Por epidemiología entendemos el estudio científico de las relaciones por un lado entre las enfermedades o conductas desviadas y por otro las variables de la clase social, ambientes geográficos etc.., Epidemiología implica aplicar la estadística. Los estudios de epidemiología nos van a dar dos tipos de información:



 La “prevalencia” que hace referencia a la frecuencia en que se presenta una condición determinada en una población en un momento dado. Ej: estudio para saber el índice de psicopatología entre los estudiantes de Jaén.

 La “indicencia” que hace referencia a cuántos casos nuevos aparecen de esa condición determinada para cada población.



Los “factores de riesgo” se basan en el descubrimiento de una relación

significativa entre un trastorno y un factor, no implica causalidad. Ej: fumar y desarrollar cáncer de pulmón. La importancia de los factores de riesgo está en la prevención.



5.- El concepto de salud mental.



Para hablar de salud mental ésta implica ausencia de psicopatología y

además un bienestar físico, psíquico y social. Algunos de los elementos de salud mental son:



 Resistencia alta al estrés y a la frustración.

 Autonomía intelectual, económica y hábitos de autocuidado.

 Percepción coherente y realista de sí mismo.

 Competencia y ajuste de las demandas del entorno.

 Relaciones positivas interpersonales.

 Actitud positiva hacia sí mismo y hacia los demás.



6.- Conceptos básicos en psicopatología.



 Signo: manifestación objetiva de un estado patológico, significa que se observa.

 Síntoma: manifestación subjetiva de un estado patológico.

 Síndrome: agrupación de signos y síntomas basada en que de forma frecuente aparecen juntos, que puede sugerir una patogenia, una evaluación, unos antecedentes familiares o una selección terapéutica común.

 Etiología o etiopatogenia: hace referencia a la causa. Es un estudio científico de las causas y orígenes de la conducta inadaptada.

 Diagnóstico: clasificación de los trastornos de conducta en términos de grupos relativamente homogéneos con base en conductas similares o correlacionadas. En un proceso de decidir la naturaleza de una condición de enfermedad.

 Pronóstico o prognosis: curso y resultado probable de un trastorno.

-

Pasos a seguir cuando nos enfrentamos con un paciente.



Paso 1.- analítica o informe diagnóstico; conjunto de signos y síntomas detectados a una persona.

Paso 2.- ver la analítica; constituye un síndrome.

Paso 3.- si hay síndrome, buscar la etiopatogénia (causas).

Paso 4.- agrupamos las causas, y al grupo de causas las llamamos:



 Factores determinantes: tienen una relación de causa final Cuando estos factores están presentes aparecerá la analítica.

 Factores precipitantes: estos factores en sí mismos no tienen una relación causa-efecto con la analítica, pero precipitan su aparición. Ej: casarse.

 Factores de vulnerabilidad: son aquellos que por sí solos no desarrollan una enfermedad pero preparan al organismo para, llegado el caso, tengan más posibilidad de enfermar de un determinado tipo de enfermedad.





Paso 5.- Anamnesis: es el estudio del conjunto de antecedentes a la enfermedad (personales, familiares, psicológicos..) anteriores al momento de la enfermedad, que hayan podido influir de alguna manera en la aparición del trastorno.

Historia de la psicopatología

1.- Culturas Preliterareas.




En esta época se empiezan a encontrar cráneos que tienen hechos un agujero, a partir de este encuentro, se concluye que la época preliteraria está dominada por los espíritus.

A la hora de catalogar a una persona como loco se realizaba de dos formas:



a) Que un demonio se hubiera metido en su cuerpo por lo que la persona se decía que estaba poseída, esto también se conoce con el nombre de “efecto Reagan”.



b) Que la persona tuviese el alma robada por lo que se dedicaba a vagar, se conocía con el nombre de “zombis”.

El tratamiento que se daba a estas personas, consistía en hacerle un agujero en el cráneo para que el demonio que tenía dentro saliera por ahí (= trepanación).



2.- La Antigüedad clásica. Grecia y Roma.

2.1.1.- La Tradición hipocrática. Grecia.



Dentro de esta época va a destacar Hipócrates. Hipócrates es una persona caracterizada por la importancia que da a la clínica (dedicándose a la observación), es un hombre adelantado a su época, pues tiene inquietudes distintas a los demonios o zombis....Hipócrates opina que las enfermedades mentales tienen una causa orgánica básicamente en el cerebro. En esta época, es muy común la enfermedad de la histeria, al principio la histeria era una enfermedad considerada únicamente de mujeres, pues se producía por tener un útero herrante a causa de la falta de relaciones sexuales y la insatisfacción sexual. Al tenerse un útero herrante éste se desplaza a lo largo del cuerpo, por lo que su tratamiento consistía en colocar el útero en su sitio mediante la realización de masajes o el olor de sustancias repugnantes.



Hipócrates hablará también de la existencia de cuatro humores, que son los siguientes:

- sangre: situada en el corazón.

- bilis amarilla: situada en el hígado.

- bilis negra: situada en el estómago.

- flema: situada en la cabeza.

A partir de estos cuatro humores, Hipócrates establece la Teoría de los

cuatro temperamentos que se producía cuando existía un desequilibrio en esos cuatro humores, por lo que existían cuatro tipos de temperamentos:

- si abundaba la sangre se produce un temperamento cambiante.

- Si abunda la bilis amarilla se produce un temperamento-------.

- Si abunda la bilis negra se produce un temperamento melancólico.

- Si abunda la flema se produce un temperamento indolente.

El tratamiento se aplicaría tratando el órgano del que procede dicho humor, ej:

sangre se trataría el corazón; bilis amarilla el hígado; bilis negra el estómago; flema la cabeza.



Por otro lado, Hipócrates es la primera persona que realiza una clasificación de

enfermedades mentales, con lo que hablará de tres trastornos mentales:

- Manía.

- Frenitis.

- Melancolía.

La Manía, considerada una enfermedad crónica se caracterizaba por la presencia de agitación.

La Frenitis, que consiste en estados delirantes agudos, se caracterizaba por la presencia de fiebre.

La Melancolía, que consiste en una depresión, se caracterizaba por la ausencia tanto de fiebre como de gitación.



2.1.2.- la Tradición galénica. Roma.



Los romanos destacaron entre otras cosas por la aplicación de las leyes, alguna de ellas vigentes actualmente, de ahí la importancia del derecho romano.

Estos romanos consideraban la enfermedad mental como un exhimente a la hora de la penalización de las leyes. En el tema de psicología patológica destacó el médico romano Galeno, el cual manifestará que el útero se encuentra quieto y no en movimiento por lo que tiene una función en la sexualidad normal. También manifestará que el miedo es considerado como una base muy importante que aparece en las personas que desarrollan trastornos psicológicos, y por último dirá que las pasiones tiene un papel importante para desarrollar enfermedades mentales.

En cuanto al tratamiento, se utilizaban “terapias somáticas”, dirigidas al cuerpo, por lo que se le aplicaba al paciento duchas de agua fría, estado en ayunas...

En esta época aparece la figura del psicoterapeuta y lo que hace es hablar con las personas cercanas a los pacientes enfermos mentalmente.



3.- Edad Media.

3.1.1.- Marcos Culturales.



Existen tres marcos culturales:



 Bizantino.

 Cultura árabe.

 Cultura cristiana.



Los árabes fueron los primeros en instaurar un tratamiento moral y humanitario a las personas con enfermedades mentales, por lo que crean centros de acogida, simplemente para cuidarlos, esto está relacionado con las creencias. Las creencias árabes consideraban a los enfermos mentales o locos como personas elegidos por Dios para hablar con el pueblo a través de él. Por otro lado, se encuentran los cristianos.



3.1.2.- anormalidad y brujería.



Al inicio de la edad media aparece la brujería, se trataba de personas omniópatas, que recogían y analizaban plantas para curar a los pacientes.



En un primer momento de la edad media, se permitía ser loco, tiempo después se persigue a estas personas, se persigue a los paganos y a los herejes debido a que la Iglesia consideraba a estas personas como endemoniadas. Aquellas personas catalogadas como brujos, se consideraban como personas enviadas del demonio para plantar la semilla del diablo por lo que se elimina quemándolos. Se quemarán a muchas mujeres, por el hecho de que Dios era hombre.



Un fenómeno que se da es la locura colectiva, lo cual no quiere decir que no existiese antes, por lo que se empieza a actuar en masa y este fenómeno se da en distintos lugares. En Europa aparece un fenómeno denominado “Licantropía”, que son los conocidos hombre lobo; en algunos pueblos una cantidad de hombres salía a media noche cuando había luna llena a vagar y aullar por el pueblo.



Dos variables que influyen en el delirio son:

- Aislamiento.

- Superstición.



4.- el renacimiento.

4.1.1.- la medicina precientífica.



Se empieza a producir una “secularización de la sociedad”, es decir, se desligan de la Iglesia para formar sus propias leyes.



Aparece también la “Fisiognomía” que es un intento de averiguar por los rasgos faciales y físicos el comportamiento y personalidad del individuo.



Aparece el psiquiatra Weyer, que aboga por no quemar a las brujas, diciendo que la brujería es un trastorno psicopatológico.









4.1.2.- la casa de los locos.



Empiezan a crearse manicomios, el primero se crea en Valencia en el año 1409 por el padre Corfre que pertenecía a una orden religiosa.



5.- siglo XVII y siglo XVIII. La Ilustración.



- El médico es el único competente para dictaminar un estado de enajenar la enfermedad mental en un proceso judicial.



- Se inicia el enfoque clínico “inductivo” (de dentro a fuera) y después se deduce, está basado en la observación.





- Desaparece la persecución y quema de brujas.



- La Razón ocupa un lugar privilegiado durante la Ilustración por lo que ocultan a los locos, considerados como desgraciados morales.





- Teoría del “animalismo”: conforme se van llevando a los pacientes a los psiquiátricos el trato es peor.



- A finales del s.XVIII, Pinet, importante partidario del tratamiento moral, se plantea una cuestión que es que para que los pacientes se curen se deben de implicar en su tratamiento.





- Esquirol, discípulo de Pinet emplea estadísticas para evaluar el progreso del paciente y ofrece definiciones de los términos “alucinaciones”, “ilusiones” o “demencias”.



- El ímpetu inicial del tratamiento moral se va difundiendo rápidamente.





- Surge la Frenología con su autor Gall que consiste en relacionar las características de la personalidad con la forma y apariencia de la cabeza y el cráneo.



- Surge el “megmerismo” (Megmer) consiste en que la Psicología y la Fisiología de los seres humanos están influenciadas por el movimiento y situación de los astros.



6.- el siglo XIX.



Se produce un refinamiento de los conceptos. Las universidades se vinculan a los hospitalarios. Predomina el organicismo (todo lo que nos ocurre es debido a que algo nos pasa en algún órgano). Los médicos son los más destacados en investigación.



- Morel y Magnam: plantean la “Teoría de la degeneración” las enfermedades mentales son el resultado de una degeneración genética.

- Kraepelin: es la primera persona que hace una clasificación de enfermedades que primero especifica las descripciones en lugar de las causas.

- Charcot: considera que las enfermedades mentales son psicológicas.



Se produce, en el siglo XIX:



- Refinamiento de conceptos.

- Los médicos comienzan a hacerse cargo de la dirección de centros asistenciales.

- Etapa de vinculación con las universidades y centros de investigación.

- Organicismo: se piensa que las alteraciones mentales son debidas a una alteración en el órgano (cerebro) o S.N. central.

- Teoría de la degeneración (Morel y Magnam) significa que las enfermedades mentales son el resultado de una degeneración de los genes, esta degeneración se agrava de una generación a otra. A mayor degeneración genética, mayor probabilidad de enfermedad mental.

- Kraepelin, elabora un sistema de clasificación de las enfermedades mentales en el que se basan los sistemas de clasificación actuales (esquizofrenia importante), se centra en la descripción de las enfermedades y no en las causas.

- Hipnosis como herramienta terapéutica (Charcot).



El siglo XX se caracteriza por el desarrollo de distintos modelos teóricos.

La psicología forense en los Juzgados de Menores

Recordemos que el equipo técnico está compuesto en la actualidad por las figuras de educador, asistente social y psicólogo, si bien en el futuro pudiera ampliarse con otras, tales como pedagogo, sociólogo, psiquiatra, etcétera. Estimamos que cada equipo ha de estar adscrito a un Juzgado, lo que facilitaría homogeneidad de criterios y la agilidad de funcionamiento. Hemos defendido siempre la figura de un responsable en el mismo, lo que no recoge la Ley actual. Así como tener claramente determinadas las funciones, de forma que se eviten injuencias, pero no manteniendo sistemas estancos, sino con capacidad de adaptación y flexibilidad en la realidad del día a día. Es manifiesto que el psicólogo tiene perfectamente definido el reparto de tareas, por ello sólo reflejaremos que en el Convenio Colectivo para el personal laboral al servicio de la Administración de Justicia (BOE, 3-XII-92), al cual pertenece, consta: «Su actuación se refiere a la exploración, evaluación y diagnóstico de las relaciones y pautas de interacción, aspectos de la personalidad, inteligencia, aptitudes, actitudes y otros aspectos de esta especialidad de las personas implicadas en los procesos judiciales de quien se solicite el correspondiente informe psicológico por los respectivos responsables de los órganos judiciales citados, así como la colaboración con los restantes miembros de los Equipos Técnicos para el desarrollo de las mencionadas funciones». «Desempeña funciones de asesoramiento técnico en los tribunales, juzgados, fiscalías y órganos técnicos en materia de su disciplina profesional.».


En cuanto al método de trabajo y con las variaciones propias de cada Equipo, veamos los distintos pasos, pues entendemos resulta lo más gráfico y comprensible :



a. Se recibe Oficio del Ministerio Fiscal en el que se interesa informe.

1. global

2 . específico : psicológico / familiar / social / educativo de recursos.



En el mismo se recoge el número de expediente. Nombre del menor y sus progenitores. Calle, localidad y teléfono (si lo hubiere).Actuaciones (de los GRUME, comisaría). La denuncia interpuesta, la declaración del denunciado y denunciante. Calificación del atestado y modus operandi. Otros datos relevantes (partes facultativos,

etcétera».

b. Se recoge en la Oficina Judicial el expediente y se extractan los datos más relevantes, tanto de los hechos por los que se entiende, como el historial anterior, fecha de inicio de actos dísociales, declaración del menor, etc., junto a todos los datos de identificación.

c. Se remite telegrama al menor y a sus representantes legales, notificándoles el día y hora para comparecer ante el equipo técnico. Dicho telegrama es enviado por la Fiscalía del Tribunal Superior de Justicia, sección de Menores. Resulta de interés mantener la primera entrevista en el Juzgado, para ello y en evitación de dilación en el tiempo, es apropiado efectuaría inmediatamente después de la declaración del menor ante el fiscal.

d. Entrevista con la familia en el Juzgado.

e. Entrevista con el menor en el Juzgado. Se efectúa una selección de la información recabada por el Ministerio Fiscal y se valora la posibilidad de reparación, de medida cautelar.

1 Contacto con los Servicios Sociales (para evitar duplicidades de actuación).

g. Visita al hogar y entorno (si así se estima).

h. Visita a los Servicios Sociales. Instituciones privadas o públicas y / o personas físicas (Programación de intervención, reparación...) (si así se estima).

i. Visita al Colegio o institución formativa en la que esté incluido el menor.

J. Ulteriores sesiones exploratorias con el menor y / o miembros de pertenencia y / o referencia.

k. Sesión clínica de debate (cada componente del Equipo aporta sus datos, visión, etcétera).

L Elaboración de informe.

M Entrega en mano al Ministerio Fiscal del informe (argumentando las orientaciones, temporalización, etcétera).

n. En caso de que se haya acordado por S.S: la medida de Libertad Vigilada o bien un seguimiento específico o suspensión del fallo, reparación, internamiento, etc., se oficiará al equipo.

Aspectos funcionales y tareas y método

Podríamos resumir las funciones del psicólogo en la valoración de los aspectos psicológicos del menor (amparando más los recursos con que cuenta, que sus déficit), orientación psicológica, aportación de objetivos específicos con el Programa de Intervención Individualizado y los sistemas de evaluación pertinentes; planificación de estrategias de intervención; coordinación con otros miembros del equipo y otros recursos sociales; proposición de objetivos cuando la involución del caso así lo aconseje.


Junto a ello, se recoge en la ley su asistencia a las comparecencias y audiencias, donde interpelará desde sus conocimientos al menor y expondrá sus valoraciones tanto ante el juez, como ante el Ministerio Fiscal. El psicólogo ha de desarrollar su función en España, con una orientación judicial, distinta a la de otros países cuya filosofía es la de «bienestar social».



Le cabe una responsabilidad ciertamente grande, pues debe aproximar a las instancias judiciales mediante informe la realidad del menor, por lo que el escrito tiende a constituirse en pieza de convicción estática, con los riesgos que le son inherentes (Colegio de los psicólogos, APA, 1 98 1 ), luchando contra la inmediatez que todo proceso judicial convilínea (pues como decía La Bruyere: «Una circunstancia esencial de la justicia es administrarla prontamente, hacerla esperar o diferiría es ya una injusticia». Pero hemos de compaginaría con un «tiempo» distinto, cual es el clínico. Ha de hacer converger la demanda e intereses judiciales con el análisis de todo el contexto, circunstancias e historia del menor. Y ello pasa por una madurez que ha de analizarse individualmente; por un entorno modificable o no ; que interactúa con una personalidad en evolución; donde deben sopesarse tanto los hechos y conductas delictivas como su etiología, proceso y primordialmente las alternativas resocializadoras. El psicólogo hará compatible los intereses social e individual, intentando superar la hipocresía social y la dualidad víctima-verdugo. Para ello cuenta con herramientas técnicas que le son propias, bien para administrar en el despacho o para observar el mundo del menor, mediante instrumentos que valoran el ambiente familiar y social evaluando contextos. Consideramos que estos instrumentos han de aportar una utilidad predicativa, comportamiento con un alto grado de fiabilidad y validez, así como permitía los conceptos psicológicos y legales.



El psicólogo de menores debe incluirse en los Programas de Intervención Social, elaborando planes que afronten y ayuden a prevenir situaciones sociales dramáticas. Ha de influir positivamente sobre la competencia social, desarrollando la autonomía del menor, promocionando sus recursos cognitivos y sus habilidades de interacción social, todo ello desde el enfoque de una jurisdicción que prime el estudio de la personalidad del sujeto y que enmarque al elemento judicial dentro de un contexto educativo. No ha de eludir el establecimiento de metas laborales integradoras («el que no da un oficio a su hijo, le enseña a ser ladrón»,Proverbio turco).



Todo lo anteriormente referido centrado desde la demanda judicial, siendo válidos en la asesoría e intervención, pero discretos y éticos con quien trabajamos. Dada la problemática del enjuiciamiento de los menores, se postula un criterio homogeneizador entre el juez, el Ministerio Fiscal y sus asesores, por lo que aquellos han de conocer de las Ciencias del Comportamiento y éstos del Derecho y del Órgano Jurisdiccional, manteniendo una comunicación que sea fluida, al tiempo que respetuosa, en los criterios y autonomías profesionales. Ante tanta complejidad, se requiere de un plus de creatividad en los enfoques y actuaciones.



Es obvia la necesidad de que el psicólogo conozca distintas áreas de la Psicología, tales como la Evolutiva, la Psicopatología, la Clínica y la Social, y posea una profunda experiencia de la realidad y características de los menores desadaptados. Apreciamos como apropiado el planteamiento interaccional de la personalidad, basado en la indisoluble unidad individuo-situación, por lo que estimamos la postura integradora de las teorías del aprendizaje social y de la psicología cognitiva, adscribiéridonos a la afirmación de Mischel: «Para la interpretación y modificación de la conducta humana, la psicología ha de atender tanto a los constructos y expectativas del individuo, como a las situaciones peculiares en las cuales se manifiesta habitualmente su comportamiento». En relación a las tareas, nuestra experiencia nos ha enseñado que es muy distinto el trabajo en una capital de provincia pequeña, como

es Cuenca (lo que hicimos como Equipo Experimental de Apoyo al Tribunal antes de septiembre de 1988) al que se realiza en una gran ciudad como Madrid, lo que efectuamos desde esa fecha. Ello es debido al número de casos, la tipología de los hechos en que se implican, el número de recursos con los que se cuenta, etcétera.



Todo ello conduce a que un Equipo en una ciudad pequeña realice una labor cotidiana de seguimiento del menor, mientras que en grandes urbes éste se efectúe de manera indirecta, remarcándose más la tarea asesora. En todo caso debe evitarse siempre que se confunda al Equipo con un recurso asistencial o con las funciones de los educadores de calle o delegados de libertad vigilada.

El psicólogo en el procedimiento

Se encuentra vinculado en : fase preliminar, Incoación, Imputación y solicitud de informe, Medidas cautelares, Reparación, Comparecencia. Audiencia, Resolución. Medias. Suspensión del fallo. Ejecución de las medidas. Seguimiento. Modificación de medidas., Su intervención puede producirse a solicitud del juez, fiscal y su representante legal. Se efectúa en todo momento, en la instrucción como en la ejecución de la medida que se haya adoptado. De forma esquemática, desarrolla su mí en:



Fase presentencial



Información y asesoramiento a instancias jurídicas. Orientación a la formación de los usuarios de su entorno, Valorando la accesibilidad, fiabilidad y validez. Lo realiza obteniendo información y conocimiento del menor y fuentes de información. Objetivando las valoraciones. Coordinando en los casos concretos los recursos. Asegurando la confidencialidad. Elaborando un sistema de información útil.



Fase de resolución



Aportación psico-socío-educativa y propuesta de intervención. Participación en comparecencias y audiencias. Lo efectúa haciéndose acreedor de las circunstancias determinantes de la comisión de los hechos. Comunicando información. Elaborando y transmitiendo conocimiento, como apoyo a la toma de decisiones, orientando sobre las medidas, de modo que tengan valor educativo, formativo y de reinserción. Realizando sugerencias técnicas y Ratificando la información.



Fase postsentencia



Vincula el seguimiento del cumplimiento, a fin de restaurar un sistema de retroalimentación entre la de medidas y la toma de decisiones judiciales; Para ello conoce las distintas instituciones y servicios, así como los diferentes programas. Elabora un sistema de coordinación con quien ejecuta la medida. Durante el procedimiento, los canales utilizados son: emisión de informe y expresión oral de los criterios : obtención de los datos relevantes y suficientes para la toma de decisiones. Agilización del proceso e inmediatez y contingencia de la medida. Aprovechamiento de la información ya existente. Evitación de duplicidad. Facilitación de coherencia entre las distintas fases del procedimiento de ontológicos. Corresponsabilidad en las decisiones. Búsqueda de la objetividad profesional. Humanizar la instancia y el proceso judicial.



Dado lo anterior, cabe reflexionar sobre el porvenir, para consultar que se abre una etapa llena de esperanzas y de retos, donde nuestra labor resulta preceptiva y queda valorada de forma superlativa. Este reconocimiento conlleva consecuentemente la adjudicación de unos medios que faciliten desarrollar el trabajo con la máxima eficacia, dado que el volumen del mismo se incrementa hasta el límite que hace difícil equilibrar la calidad con la inmediatez, que la función y la instancia donde la desarrollamos precisan.



Acomodar nuestro método a la exigencia de la ley que marca un plazo de 10 días para explorar y elevar informe ( entendiendo que han de ser muchos los se suscitan en ese plazo), requiere de todos los intervinientes en el proceso una capacidad de adaptación y una flexibilidad que diluya el estrés y la ansiedad que los plazos tan breves producen.



Junto a ello, hemos de acudir a las innumerables comparecencias y audiencias, lo que permitirá una comunicación fluida con jueces, fiscales y abogados. La variación en el procedimiento y en las demandas que se nos realizan, nos obliga a reorientar la actuación, compatibilizando la respuesta estrictamente pericial con la más amplia asesoría técnica, si bien el acento será evaluador, diagnóstico y orientador, pues la ejecución de las medidas escapa a nuestras competencias, correspondiendo a las Comunidades Autónomas.



Asimismo, hemos de diseñar «útiles de discriminación», que permitan discernir a la hora de dar respuesta a los informes que se nos interesa, así como fórmula aproximativa a la realidad del las preguntas dirigidas al mismo, en su declamación. En todo caso resulta irrenunciable para todo psicólogo realizar su cometido con unos mínimos temporales, instrumentales y metodológicos, que sólo él ha de estimar individualmente, de otra forma se devaluaría su intervención, hasta el punto de desmotivar a quien así se condujera, dejando con el tiempo sin razón de ser su participación, al haber vaciado a la Psicología del rico contenido en matices que aporta. La ley abre nuevas posibilidades de actuación, como : proponer le iniciar la reparación extrajudicial, razonando el porqué de la misma, exigiendo un plus de creatividad y permitiendo el conocimiento de la víctima / perjudicado, con el enriquecimiento de perspectivas que ello supone.



Por último, señalaremos que el psicólogo en este ámbito podrá ser citado para ratificar el informe, una vez entregado su dictamen. Este acto que ha sido llamado «degolladero de vacas sagradas»,donde «se plantea una estrategia de descrédito del experto», nos responsabiliza de cada afirmación contenida en el informe, nos impele a cuestionarnos los métodos e instrumentos utilizados, interpelándonos sobre el conocimiento de cada caso en particular y no salirse de los informes «tipo». Todo ello nos obliga a «mantenernos en buena forma» (como peritos de nuestra ciencia, seremos conocedores de sus avances).



La ratificación coadyuvará a elevar informes lo más objetivos posibles, limitando tanto las inferencias como las predicciones conductuales y evitando plasmar aspectos dudosos y no resueltos, ciñéndonos a conclusiones que se justifiquen «en base a conceptos válidos o datos empíricos sólidos» Junto a lo reseñado, el trabajo del día a día y el desarrollo de normas y reglamentos llenarán de contenido la reciente promulgación legislativa.

Habrán de posibilitarse los medios para optimizar los resultados de esta ley a fin de concluir una renovada legislación sobre reforma de menores, que dé respuesta a las nuevas demandas sociales.

DEFICIENCIA MENTAL

Tradicionalmente se ha unido Deficiencia Mental y Enfermedad Mental.


La Deficiencia Mental está unida a Trastornos Psicopatológicos, pero no toda persona con Deficiencia Mental tiene un trastorno o Enfermedad Mental.



Definición: Funcionamiento mental inferior a la media, déficits de conducta adaptativa.



Incidencia: en la población se da el doble en chicos que en chicas.



Prevalencia: 1/10.000 a 0’43/10.000 (de simple a doble).



Causas etiológicas: de los deficientes pueden ser por causas genéticas o ambientales.



CAUSAS GENÉTICAS.





1.- ABERRACIONES CROMOSOMÁTICAS. Pueden ser no unidas al sexo o unidas al sexo.



A) NO UNIDAS AL SEXO:



- Síndrome Edwards o Trisomía 18: se caracteriza por una alteración grave con microcefalia.



- Síndrome Patan o Trisomía 13: tiene características semejantes al anterior (1 ó 2 años vida). Son más pequeños de los normal. Tienen muchas dificultades en casi todo.



- Síndrome Down: descrita en 1.959. Trisomía 21. Pueden ir del nivel ligero con un C.I. = 70 hasta los niveles severos, encontrándose toda la gama de deficientes.



B) UNIDAS AL SEXO:



- Síndrome Klinefelter: cuando hay un cromosoma extra (x); se da en los hombres (46 crom.), no siempre lleva asociado un retraso mental.

A nivel físico suelen ser de talla alta y sus características sexuales secundarias externas suelen ser reducidas.

Incidencia: conductas agresivas. Hay un mayor índice de criminalidad.





- Síndrome de Turner: se da en las mujeres. Tiene características semejantes al

anterior (45 crom.). No siempre se da la deficiencia mental. Aparecen reducidas las características sexuales secundarias externas (poco pecho,...).



2.- GENES DOMINANTES ESPECÍFICOS.



Estos casos suelen ser raros y suelen ir asociados a una mutación de algún gen durante el embarazo o por causas hereditarias. Todas las enfermedades que vamos a nombrar a continuación pueden ir de severos a normales.



A) OSTEODISTROFIA.



Hereditaria de Albright. Causado por defectos hormonales y ocasionando lesión a nivel del SNC.

Está caracterizada por talla corta (enanismo), son macizos y todas sus dimensiones van acorde.



B) SÍNDROME APERT.



Características: cabeza ancha, cuadrada, en ocasiones es rectangular. Sus ojos son saltones y las manos y pies son dismórficos.



C) SÍNDROME NEUROFIBROMATOSIS.



Va a depender de los efectos de dónde estén situados los tumores: médula, cerebro, hígado, corazón,... Los efectos serán diferentes y en ocasiones irreversible (afecta SNC).



D) SÍNDROME ESCLEROSISTUBEROSA.



Se trata también de tumores, también dependerá de dónde estén situados. Otra característica de este síndrome es que suelen tener convulsiones frecuentes y difíciles de controlar; (tumores en cara, corazón, pulmón,...) (afecta sistemas más secundarios).



E) SÍNDROME STURGE - WEBER.



Caracterizado por manchas color vino en diferentes partes del cuerpo. Acompañado de alteraciones en el SNC y lesiones en SNC (epilepsia, convulsiones, hemiplejía,...), son deficientes medio - severos.



3.- GENES RECESIVOS ESPECÍFICOS.



Suelen ser padres normales, que por alguna causa producen una cantidad insuficiente de enzima y es lo que está a la base de esta deficiencia. Hoy día no hay problema, siempre y cuando se realice una prevención inmediata.





A) T. HIDRATOS DE CARBONO.



Galactosomia. Niños que al nacer no toleran la leche, conlleva una alteración del SNC que puede provocar deficiencias severas, incluso hasta provocar la muerte.



B) T. PROTEÍNAS.



Feniceltonuria. Falta de una enzima hepática (se ponen amarillos, Ictericia), desaparece tras las 2 semanas de un correcto tratamiento, pero puede alterar el SNC, dando lugar a deficiencia mental sino es tratado adecuadamente.



C) T. MUCOPOLISACÁRIDOS.



- Síndrome de Hurles (deformaciones del esqueleto).

- Síndrome de Hurter. Alteración del SNC.

- Síndrome de Sanfilippo.



En los tres síndromes, se da un retraso severo, no viven más de un año (alteración grave del SNC en Hurtes y Sanfilippo). Existe sordera severa y en Hurles existen deformaciones a nivel de esqueleto. Boca siempre abierta y lengua excesiva, larga. Problemas respiratorios en los tres síndromes.



D) T. ALMACENAMIENTO.



- Síndrome de Fabry (mueren a los 3 ó 4 años).

- Síndrome de Taysachs: pueden vivir más tiempo, tienen problemas de lenguaje. Rasgos físicos peculiares: ojos achinados, orejas puntiagudas.





CAUSAS AMBIENTALES.



1.- PRENATALES.



Diferentes acusas que pueden alterar el desarrollo.



A) VULNERABILIDAD DEL DESARROLLO: Rubéola, Gripe, Toxoplasmosis, enfermedades venéreas (Sífilis,...).



B) BAJO PESO AL NACER: y durante todo el tiempo de gestación.



C) MALNUTRICIÓN: durante el período de gestación, carencia de vitaminas y minerales (puede estar alimentada pero no nutrida).



D) TABACO: en principio provoca bajo peso al nacer.



E) ALCOHOL: el 80% de niños de padres alcohólicos son deficientes, con problemas cardíacos, con microcefalia y malformaciones en extremidades.

F) DIABETES: problema en la asimilación de azúcar, con problemas óseos, pueden provocar deficiencia mental.



G) INFECCIONES: que la madre puede tener durante el embarazo (Rubéola, Sífilis, Toxoplasmosis, RH, drogas, radiación).



2.- PERINATALES.



En el nacimiento.



A) ANOXIA: falta de oxígeno en el nacimiento.



B) TRAUMATISMOS MECÁNICOS: debidos a ventosas... pueden provocar deficiencias mentales.



C) PREMATURIDAD.



D) INFECCIÓN: cuanto más pequeño es el niño más vulnerable será a las infecciones y si la infección es grave, más importancia tendrá.



3.- POSTNATAL.



Después del nacimiento.



A) MALNUTRICIÓN.



B) INFECCIONES: Meningitis, Rubéola, Encefalitis.



C) VENENO: plomo, mercurio. Esto hace referencia a las pinturas de las cunas, los plásticos del parque,...



Características: niños no control esfínter, torpeza visible, conductas hiperactivas.



D) TRAUMATISMO: por accidente, pudiendo provocar la deficiencia.





DSM-IV “En la categoría de Retraso Mental”.





Leve, Moderado, Grave, Profundo y No identificado.



NIVELES DE GRAVEDAD C.I.



Leve De 50 - 55 a 70

Moderado De 35 - 40 a 50 - 55

Grave De 20 - 25 a 35 - 40

Profundo Por debajo de 20 - 25



Para evaluar las áreas básicas del desarrollo, utilizaremos las pruebas más adaptadas al déficit del niño en: Psicomotricidad, lenguaje y razonamiento abstracto.



Nota: . Síndrome Down son muy cabezones.

. Agresivos son autolesivos (deficientes severos). Niños que se muerden los nudillos...

. Trastorno personalidad: los trastornos de personalidad asociados al Retraso Mental está en función del ambiente familiar donde se desarrolla el niño. Los padres pueden agravar los problemas o reducirlos.

PSICOSIS INFANTIL TRASTORNOS GRAVES DE PERSONALIDAD

Psicosis se refiere a los trastornos graves de personalidad que llevan asociadas alteraciones de la conciencia y de la personalidad. Dentro de la psicosis en la infancia y adolescencia, tenemos dos trastornos: Autismo y Esquizofrenia.




TRASTORNOS GRAVES DE PERSONALIDAD.



A principios de los años 30, empiezan los trabajos en este campo. Anteriormente no se pensaba que los niños pudieran sufrir estos trastornos.

Potter: descubre los síntomas asociados a la Esquizofrenia infantil (1.933).

Kanner: descubre el Autismo precoz (1.943).



Referente al Autismo, hay autores (DSM-IV) que lo consideran como un trastorno grave del desarrollo. Con ello lo están asimilando de forma indirecta a la Deficiencia Mental, y esto mismo ocurre con la Esquizofrenia Infantil que dada la alteración del desarrollo cognitivo que conlleva, se le incluye en Deficientes Severos.

No existe un tratamiento especializado que se ocupe de ellos, lo único los hospitales psiquiátricos, donde están ya como vegetales.

Una atención institucional a los trastornos graves infantiles no existe todavía en España.

Entonces, ¿qué sucede con ellos?. Las personas con medios económicos acuden a terapeutas privados; los que no los tienen, debido al deterioro, son diagnosticados como deficientes mentales (centros de educación especial).



Hasta la década de los 60 (congreso de 1.961) no se llega a un acuerdo sobre cuáles son las sintomatologías que caracterizan la Psicosis Infantil, de la cual participan tanto la Esquizofrenia como el Autismo Infantil.



SÍNTOMAS TRASTORNOS PSICÓTICOS.



1. Alteraciones en las relaciones. Excesiva ansiedad sin causa aparente.

2. Preocupación excesiva hacia objetos singulares o características de los mismos. Restricciones de su uso, suelen ir acompañados por conductas obsesivas y fóbicas.

3. Resistencia a los cambios. En los autistas es muy fuerte; en los esquizofrénicos depende. Lucha por la constancia en el medio.

4. Experiencias perceptivas anormales. Tanto a nivel auditivo, visual... La percepción no es proporcional a los estímulos.

5. Pérdida del lenguaje. Depende de la edad en la que se haya instaurado la enfermedad.

En Esquizofrenia infantil se instaura +/- 4 años. El niño a esta edad ya tiene un dominio básico del lenguaje.

En los dos, hay un progresivo empobrecimiento de las palabras interactivas, suelen ir asociado con Ecolalia (reproducción articulatoria, una o varias veces de signos verbales constituido por sílabas, palabras o incluso frases cortas sin atender a su función semántica ni pragmática y sin que la repetición tenga ningún objeto), e inversiones pronominales (esquiz.: yo, el) (autismo: yo, tu).



6. Deformación en el comportamiento motor. Retraso general de todas las adquisiciones. Depende de la edad en que aparece. Desarmonía (característico en enfermos mentales; también es característica de algunos trastornos de personalidad). Niños que andan torpemente y ej. a nivel manual es un “manitas”.

¡Ojo! No nos podemos centrar en un área y generalizar, sino que debemos hacerlo área por área.



7. Desconocimiento de su identidad. No sabe quién es y no reconoce su propia imagen del cuerpo. De esta sintomatología participan tanto la Esquizofrenia como el Autismo, aunque en cada caso adquieren características específicas.



ESQUIZOFRENIA INFANTIL.



Uno de los precursores es Potter (1.933), acuña el término de Esquizofrenia Infantil y abrirá esta área de investigación en Psiquiatría y Psicopatología.



Bender: contribuyó a la descripción del cuadro clínico.



Asperger: descubrirá por primera vez la Esquizofrenia Infantil temprana (4 - 5 años), diferente del Autismo Infantil. Señalará las características del cuadro y dirá que no aparece en el primer año de vida, sino que se hace de forma progresiva, paulatina, de forma gradual en el funcionamiento del niño.



En la actualidad es un proceso gradual en el deterioro de la personalidad del niño, (después de los 5 años) hasta esta edad el niño ha adquirido su desarrollo normal, con todos los aprendizajes y adquisiciones.



Se manifiesta:

. Desórdenes del comportamiento.

. Cambios de humor brusco.



INSTAURACIÓN.

Desorden carácter, comportamiento tímido, retraídos, actitud apática frente a los estímulos, conductas caprichosas, actitud que puede ser considerada como maníacos - fóbicos.

Todo esto se va instaurando progresivamente, llegando a perturbar el funcionamiento del niño y toda la dinámica familiar.

También está acompañado de deterioro en la actividad escolar y social.

Todos estos síntomas se cristalizan en un cuadro.

DESÓRDENES RELACIONADOS CON EL MEDIO Y EL COMPORTAMIENTO.

Se caracteriza por un retraimiento de las conductas del niño a través de una pérdida de contacto con el mundo exterior.

- Falta de interés por el medio.

- Relaciones superficiales.

- Falta de expresión de emociones; el contacto afectivo y expresivo es prácticamente nulo.

Se habla de niños fríos, impenetrables, con una mirada vacía (ojos muy abiertos). Aparecen progresivamente actividad estereotipados, no hay manifestación de sufrimiento. Conductas cada vez más obsesivas y más fóbicas.



DESÓRDENES DEL PENSAMIENTO.

Dificultad en focalizar la atención, en retener, memorizar.

Dificultad en comprender y retener los conceptos abstractos.

Empobrecimiento de todas sus adquisiciones (escolares, relacionales, sociales) que lleva asociado una pérdida de interés.



MODIFICACIÓN DEL HUMOR.

Se manifiesta a través de tendencias depresivas.

Falta de interés por lo que ocurre a su alrededor.

A veces alternan con procesos maníacos o de hiperactividad.



¡Cuidado! El paso del lloro a la risa en el niño es muy común, otra cosa es la obcecación y negación de la percepción de una situación x.



SÍNTOMAS DELIRANTES.

Pérdida progresiva de contacto con la realidad (comprensión deficitaria de la realidad).

Posibles síntomas de Despersonalización a la base de dichos delirios.

¡Ojo! No confundir delirios y fantasías.



DESÓRDENES PSICOMOTORES.

Movimientos estereotipados, tics, tanto de miembros superiores como inferiores.



DESÓRDENES DEL LENGUAJE.

Dependerán de cuándo se ha instaurado la sintomatología; no es lo mismo a los 2 años que a los 8 años.

Manifestaciones:

. Dificultad de pronunciación.

. Deficiencias gramaticales.

. Inversión pronominal, la primera persona (yo) la sustituyen por la tercera (él).

. Presencia de un alto porcentaje de Ecolalias.



La forma de manifestación puede ser muy diferente, pues hay muchas variables que interfieren (se refiere a la Esquizofrenia en general).

AUTISMO.



Kanner acuña el término de Autismo (1.940)

El autismo precoz, Kanner no considera que las causas sean orgánicas, sino que las causas piensa que son familiares.



El niño autista:

. Utiliza a los adultos para sus necesidades.

. No responde a lenguaje coloquial.

. Inversión pronominal.



En los años 70, comprobaron con estudios la afirmación de Kanner, referente a la posible causa familiar y demostraron que las características de padres de niños autistas no eran diferentes a otros padres sin hijos autistas. Se desmitificaba con ello la responsabilidad de los padres.



CARACTERÍSTICAS DE NIÑOS AUTISTAS. SINTOMATOLOGÍA.



1. Inicio temprano. Antes de los 30 meses.

2. Trastornos en el ámbito social.

. Incapacidad de establecer una relación adecuada.

. Aparece ausencia de reciprocidad.

. Incapacidad a reconocer esa singularidad y a las características individuales del sujeto.

. Problemas de alimentación (succión primeros meses).

. No mantienen contacto visual directo (pero sí por el rabillo del ojo), sobre todo en edades tempranas, luego se aminora. La mirada la mantienen breves segundos.

. Ausencia de movimientos anticipatorios (ej. Extender brazos).

. Carencia de conductas exploratorias (no están interesados).

. Utiliza a los adultos como herramientas para conseguir sus objetivos.



































CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE KANNER (1.943).





1.- Incapacidad para establecer relaciones con otras personas (desde el inicio,

3 - 4 meses no se relaciona).

2.- Retraso importante en la adquisición del habla (en ocasiones no llegan a adquirir nunca).

3.- Utilización no comunicativa de la palabra, en caso adq.

4.- Ecolalia retardada (repetición de palabras, pero no de inmediato).

5.- Actividades de juego estereotipado y repetitivo (pueden pasarse horas moviendo una rueda o jugando con un balón).

6.- Insistencia obsesiva en preservar su identidad (no deja que nadie modifique su forma de hacer).

7.- Falta de imaginación (son muy fijos).

8.- Habilidades, buena memoria mecánica, manualidades: cestas; potencial inicial cognitivo que sele deteriorarse con el tiempo y su aspecto físico también se va deteriorando con la edad.

9.- Anormalidad evidente en la primera infancia (no hay motivación ni hacia las cosas ni hacia los adultos).

10.- Padres inteligentes, obsesivos y fríos.





CRITERIOS DE ASPERGER (1.944).



Autismo a partir de 4 ó 5 años.



1.- Mirada peculiar, no contacto ocular, mirada periférica (niños que no fijan la mirada, no mantienen el contacto ocular).

2.- Gestos y expresiones faciales pobres. Movimientos estereotipados sin significado (expresiones apagadas, pobres).

3.- La utilización del lenguaje parece siempre anormal y poco habitual (correcto al principio y se va deteriorando con el tiempo).

4.- Los niños siguen sus impulsos independientemente de la exigencias del entorno.

5.- Estos niños no están para aprender ni de los profesores ni de los adultos.

6.- Tiene áreas de interés aisladas.

7.- Puede tener una excelente capacidad para el pensamiento lógico - abstracto (capacidad excepcional: memoria, cálculo mental,...).

8.- Hay creaciones originales de palabras (ellos generan un vocabulario que para ellos les sirve).

















DIFERENCIAS ENTRE AUTISMO Y ESQUIZOFRENIA.





AUTISMO ESQUIZOFRENIA



- Desde primera infancia. - Desarrollo normal.

- Buena salud. - Enfermizo.

- EEG normal. - EEG anormal.

- No interacción social. - Dependencia del adulto.

- Necesita constantes ambientales. - Variabilidad del medio.

- No alucinaciones ni delirios. - Alucinaciones y delirios.

- Destreza motora. - Destreza pobre (lo que nos indica C.I. pers.)

- Perturbaciones del lenguaje. - Desarrollo del lenguaje.

- Buena memoria y habilidades manuales. - Deficiencias intelectual. y habilidades.

- Desinteresado. - Desorientado y confuso.

- Nivel familiar alto. - Nivel familiar bajo.

Incidencia 2 - 4 / 10.000 Incidencia 6 - 7 / 10.000

- Pronóstico desfavorable - Pronóstico 50% de remis.

(Minoramiento de síntomas). (De los que siguen el

tratamiento.





DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AUTISMO Y DEFICIENCIA.





Coinciden: en la disfunción del lenguaje, aunque las características sean diferentes.

Falta de cuidado de sí mismo: el autista siempre dependerá del adulto para su higiene, sin embargo, el deficiente con un buen adiestramiento puede llegar a un buen aprendizaje.

Conductas autoestimulantes: para los autistas morderse las manos hasta hacerse callos y también el balanceo.

Conductas autodestructivas: tanto para los deficientes como los autistas.



DIFERENCIAS EN C.I.



Autistas: Alguna de las áreas cognitiva puede llegar a ser normal.

Deficientes: Capacidad reducida.



SIGNOS FÍSICOS.



Autistas: No hay signos físicos que delaten su enfermedad.

Deficientes: Desde temprano se detecta algún síntoma que delata la enfermedad.





RELACIONES AFECTIVAS.



Autistas: Rechaza las manifestaciones afectivas.

Deficientes: Son muy afectivos y les gusta recibir afecto.



DIFERENCIAS ENTRE CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA.



DSM-IV. CIE-10



- Trast. Autista (299.00) - Autismo infantil (F84.0)

- Trast. de Rett (299.80) - Síndrome de Rett (F84.2)

(degenerativo, causas orgánicas

mujeres).

- Trast. Desinteg. Infancia - Trast. Desinteg. Infancia

(299.10) (F84.3)

- Trast. Asperger (299.80) - Síndrome de Asperger (F84. )

- Trastorno generalizado del desarrollo NO especificado (se da en ambos sistemas de clasificación, sólo cambia la numeración).

(299.80) (F84.9)

- No está. - Autismo Atípico (F84.1)

- Otros trastornos generalizados

del desarrollo.



PRECAUCIONES DE DIAGNÓSTICO.



- Término de Esquizofrenia NO para síndromes precoces (a partir de los 9 años, aplicaremos la clasificación de adulto).

- El Autismo precoz de Kanner es raro (en la actualidad).

- La Psicosis entre 3 y 5 años son difíciles de considerar y diagnosticar.

- La Psicosis a los 9 años es igual a Esquizofrenia (dentro de los criterios adultos).

- Confusión en la diferencia entre Deficiencia Mental y Esquizofrenia.