Psicologia

1.- DEPRESIÓN: INTRODUCCIÓN.




* Mayor comorbilidad: más nº de síntomas en común con otros trastornos.

* Síntomas ligados a acontecimientos (experiencia de la vida cotidiana).

* “A mediados de siglo los tiempos en que vivíamos fueron denominados la era de la ansiedad, más recientemente se les llamó la era de la depresión.

Puesto que nadie ha anunciado el final de la era de la ansiedad, es muy probable que ahora estemos viviendo en la era de la depresión y la ansiedad”.

Costello, 1976



2.- PREVALENCIA DE LA DEPRESIÓN.



* Entre el 9-20 % de las personas sufrirán algún síntoma de la depresión a lo largo de la vida.

* Entre el 4-6 % sufrirán un cuadro de depresión completo.

* El 10 % de la población se estima que es vulnerable.

* El doble de mujeres que de hombres sufren depresión.

En España: mujeres: 7.75 hombres: 4.46

* Menos de ¼ parte recibe tratamiento

a) Pedir ayuda es humillante, signo de debilidad.

b) No hay un auto-reconocimiento de enfermedad

c) El médico (generalista) puede reforzar ideas: la depresión es una reacción normal ante los problemas.

Freud: “La miseria de la vida cotidiana”.







MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA:

* Síntomas físicos:

1ª visita: médico general.

- fatiga.

- pérdida de peso.

- no la tristeza patológica.



3.- SÍNTOMAS DEPRESIVOS.



No aparecen de golpe. Es un comienzo lento, insidioso.

1.- Síntomas emocionales y afectivos: (estado de ánimo).

2.- Síntomas cognitivos.

3.- Comportamiento manifiesto y motivación.

4.- Síntomas biológicos (físicos).

Los síntomas dan lugar a la aparición de alteraciones a nivel de relaciones interpersonales y sociales.



A.- SÍNTOMAS EMOCIONALES Y AFECTIVOS.

Tristeza patológica: infelicidad, melancolía, anhedonia.

* Independiente de los contextos o situaciones.

* Puede complicarse con irritabilidad y hostilidad. “Síntomas agresivos” (niños y adolescentes).

* Aumento de comorbilidad con ansiedad.



B.- SÍNTOMAS FÍSICOS.

1.- Alteraciones del sueño:

- insomnio

- despertar precoz

- despertar frecuentes

- hipersomnia (ligado al insomnio).

2.- Fatiga, aunque no haya hecho esfuerzos.

3.- Pérdida/ganancia de apetito/peso.

4.- Disminución de la actividad/deseo sexual.

5.- Molestias corporales difusas (dolores de cabeza, de espalda, nauseas, vómitos, estreñimiento, micción dolorosa, visión borrosa).

6.- Ritmo endógeno: diurno (peor por la mañana), nocturno (peor por la noche).

Ritmo anual/estaciona. La depresión es mayor con el cambio de estación o el inicio del invierno.

Ritmo hormonal en mujeres (menstruación, embarazo, post-parto, menopausia).



C.- SÍNTOMAS COGNITIVOS:

FORMA: Rendimiento defectuoso en:

* Memoria: recuerdo libre, sesgos situacionales o eventuales neutros, positivos o que no tengan que ver con ellos.

* Atención: concentración disminuye.

* Pensamiento: lentitud, inhibición, bloqueos.



CONTENIDOS: Sesgos hacia lo negativo:

*Valoración negativa de si-mismo (falta de capacidad de méritos), autoesquema negativo.

* Generalización de lo negativo.

* Ignorar/minimizar evidencias en contra.

* Expectativas negativas de futuro.

* Sentimientos de culpa e indignidad.

* Autoinculpación inadecuada.

*Autodesprecio, pérdida de autoestima.

* Realismo/pesimismo.

* Desesperanza.

* Ausencia de “ilusión de control”.

* Selección atencional hacia lo negativo (relacionado con uno mismo).

* Atribuciones internas para el fracaso y externas para el éxito.

* Pensamientos negativos automáticos.

* Reducción de sesgos positivos en codificación y recuerdo.

* Mayor recuerdo de sucesos negativos.

Sesgo hacia lo negativo: ¿Causa o consecuencia de la depresión? Lo que si se sabe es que mantienen o aumentan la sintomatología depresiva.



D.- SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES Y MOTIVACIONALES:

* Desaliño, descuido de la apariencia física.

* Inexpresividad facial (máscara depresiva).

* Enlentecimiento general (retardo psicomotor):

- lentitud motora.

- apatía

- ausencia de iniciativas.

- habla lenta, reducida, monosílabos.

* Agitación motora, no productiva (depresión agitada) no dirigida.

* Aislamiento social/ miedo al rechazo.

* Bajo rendimiento laboral/ absentismo.

* Dependencia pasividad.

* Desamparo.

* Rechazo (a veces agresivos) de ayuda.

* Irritabilidad.

* Aumento de autolesiones fortuitas.

Relacionados con las dificultades de concentración. Están relacionadas por la falta de atención (diferentes de lo que serían intentos de suicidio no claramente manifiestos: habría que explorarlos).





4.- CURSO EVOLUTIVO DE LA DEPRESIÓN.

Entre el 50-80 % de los pacientes presentan al menos una recaída.

* Depresión Unipolar: promedio de 4 recaídas.

* Depresión Bipolar: promedio de 2 recaídas.

* Más frecuencia, gravedad y mayor duración de las recaídas con el aumento en edad (especialmente en bipolares).

* Los pacientes tratados que no mejoran en 2 años, mal pronóstico de remisión completa.

* A pesar de un tratamiento adecuado, un 15 % no se recupera.



5.- FACTORES DE VULNERABILIDAD.

A) PÉRDIDA:

* Reales o imaginativa.

* De estatus, rol apoyo social, salud, otros significativos, afectivos.

* Imprevistas, se suman a otras pérdidas previas: apoyo emocional importante, afectan a la identidad o autoestima, causan dolor, historia personal y/o familiar.

B) PROBLEMAS INTERPERSONALES:

*Disputas, transiciones y/o cambios vitales.

* Enfermedades propias y ajenas.

C) DESAMPARO, DESESPERANZA, SENSACIÓN DE PÉRDIDA DE CONTROL:

* Muy común en enfermos “médicos”.

D) Hª ANTERIOR DE EPISODIOS DEPRESIVOS O MANÍACOS:

* Cantidad

* Remisión

* Grado de remisión

* Tratamientos previos antidepresivos.

E) HISTORIA FAMILIAR:

* Tasa del 50 % entre familiares de 1ª grado.

* Si hay hª familiar la depresión aparece en edades más tempranas y hay más recaídas.

* Hª familiar de suicidio, alcoholismo o conducta antisocial.

* ¿Hay Rs. Familiares al tratamiento antidepresivo?

Los síntomas depresivos debidos a medicación desaparecen tras la retirada del medicamento o bien disminuyen considerablemente.

También enfermedades de cualquier tipo, especialmente si es crónica, producen depresión (por desesperanza). Si se le muestra que hacer con respecto a su enfermedad los síntomas mejoran muchísimo.



6.- CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO:

DSM-IV:

Trastorno del estado de ánimo habitual del individuo por depresión o manía o depresión únicamente.

DEPRESIÓN: tristeza, irritabilidad, anhedonia, pesimismo, problemas de concentración,...

MANÍA: autoestima elevada, grandiosidad, fuga de ideas, irritabilidad, problemas de sueño,...

DEPRESIÓN:

* Depresión Mayor; (único y recurrente)

* Depresión Distímica (puede haber remisión de síntomas pero no desaparición de síntomas durante los 2 últimos años). Son menos incapacitantes.

* Depresión debida a enfermedad médica.

* Depresión no específica.

* Depresión debida a sustancias.

(En distimias la comorbilidad con ansiedad es enorme).





TRASTORNOS BIPOLARES:



* Trastorno Bipolar I + ó - la depresión mayor

* Trastorno Bipolar II único y recurrente



* Ciclotimia (análogo a la distimia pero no tanto).

* Trastorno Bipolar no especificado.

La diferencia entre el trastorno Bipolar I y II es la aparición de hipomanía o no y su intensidad.



CIE-10

Se habla de trastornos del humor.

* Trastorno depresivo: -presencia/ausencia de síntomas psicóticos.

- leve/moderado/grave.



*Trastorno Bipolar: - hipomania / manía

- con / sin síntomas psicóticos

- depresión leve / grave / moderada



* Trastorno Recurrente: - Deterioro leve

- deterioro moderado / leve por síntomas psicóticos

- en remisión



* Episodio Maníaco: - hipomanía / manía



* Trastorno del humor persistente: - Ciclotinia, distimia



Se establece una diferenciación en función de la gravedad.

Recurrente: entre episodios hay una desaparición completa de síntomas.







Hipomanía

EPISODIO MANÍACO Con síntomas psicóticos (SP)

Manía

Sin síntomas psicóticos



leve

EPISODIO DEPRESIVO moderado

Con síntomas psicóticos

grave

Sin síntomas psicóticos



Hipomaniaco

Con síntomas psicóticos

Maníaco

EPISODIO BIPOLAR Sin síntomas psicóticos

Depresivo leve

Depresivo grave

Mixto

En Remisión



E. Actual Leve

E. Actual Moderado

TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE Con síntomas psicóticos

E. Actual Grave

- Entre episodios no hay ausencia de Sin síntomas psicóticos

síntomas En remisión

- Un episodio que vuelve a suceder

Ciclotimia (hipomania-depresión)

TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE Distimia (Depresión)

Otros

No hay desaparición de síntomas

en los últimos 2 años





CLASIFICACIONES DICOTÓMICAS



1.- ENDÓGENA VS. REACTIVA:

* Propuesta por Moobius (s. XIX)

* Fuente de controversión en los años 20 y 30.

* Freud vs. Kraepelin: Causas psicológicas vs. Causas biológicas.

* Endógeno: biológico, Reactivo: psicológico

* Ausencia de apoyo empírico a nivel etiológico

* Actualmente se mantiene la distinción en términos de patrón predominante de síntomas.

Endógena (melancolía): preponderancia de síntomas físicos vegetativos, mayor gravedad y mayor recurrencia vs. No endógena (en sustitución de reactiva).



2.- PSICÓTICAS VS. NEURÓTICAS:

* Distinción muy habitual en psicopatología europea.

* Fundamentado en la distinción patología neurótica vs. Patología psicótica.

* Supuestamente basada en criterios de:

a) Gravedad (mayor en la psicosis que en la neurosis)

b) Etiológia biológica (psicosis) vs. Psicológica (neurosis).

* Ambos criterios carecen de fiabilidad, validez y utilidad diagnósticas.

* Actualmente solo se utiliza desde criterios sintomatológicos y únicamente como “apellido” del cuadro afectivo (ej: como calificativo con o sin síntomas psicóticos).



3.- UNIPOLAR VS. BIPOLAR:

* Planteada por Leonard en los ‘50 y mantenida en los actuales sistemas diagnósticos.

* Diferenciación descriptiva con amplio respaldo empírico.

a) Bipolar: (antes maniaco-depresivo) aparición de episodios de manía con

o sin historia de episodios depresivos

b) Unipolar: sólo episodios depresivos. Mucho más frecuente (10:1) que la

bipolar.

* No hay diferencias sintomatológicas entre la depresión bipolar y la unipolar, pero si en cuanto al curso, Rs. Al tratamiento y genético.



Manía: farmacológico

Depresión: no necesariamente farmacológico



TRASTORNOS BIPOLARES



1.- SÍNTOMAS DE LA MANÍA:

* Opuestos a los de la depresión, solo en los estadios leves (hipomania).

* Gran variabilidad y mezcla de síntomas, en ocasiones contradictorios u opuestos entre sí.

* Continuo de intensidad.

* Los mismos 5 grupos que en la depresión: - Estado de ánimo

- Cognitivos

- Físicos

- Conductuales y motores

- Interpersonales

(especialmente graves)

A.- Estado de Ánimo:

* Expansivo, ideas de grandiosidad y omnipotencia.

* Alegría desbordante y elevada excitación general.

* Irritabilidad, irascibilidad elevada, hostilidad, ira, agresividad. (Casi siempre verbal y sobre todo ante objeciones de otros)

* Ausencia aparente de sufrimiento (egosintonia).





B) Motivacionales y conductuales:

*Energia inagotable, desbordante:

- Logorrea.

- Pobre control de impulsos, riesgos excesivos (con autolesiones), hipersexualidad, prodigalidad (lo regala todo),...

- Actividad motora frenética

- Descuido de la apariencia personal, desaliño.



C) Cognitivos:

* Rendimiento cognitivo escaso.

* Aceleración de todos los procesos:

- Fuga de ideas

- Dificultad de concentración

- Pensamiento incoherente y acelerado

- Deterioro en capacidad de razonamiento lógico

- Ideación paranoide (delirios de grandeza)

- Autoestima exagerada.



D) Físicos:

Similares a los de la depresión:

- Problemas para conciliar el sueño.

- Aumento exagerado del apetito (no acompañado necesariamente de aumento consistente de la ingesta)

- Aumento del umbral para la fatiga física.



E) Interpersonales:

Muchas dificultades por la conducta del paciente (entrometido, discutidor, controlador, gran resistencia a que se les contradiga).

Ocasionalmente agresivos ante la oposición y/o el deseo de controlarlos de los demás.

En la hipomania es muy frecuente que la gran vitalidad, locuacidad, energía... (todavía no claramente exageradas) hagan del paciente una persona muy atractiva, seductora, con gran capacidad de ilusiones y arrastran a otros individuos (incluido el clínico que lo atiende con grandes dotes de persuasión, ...



F) Niños:

Hiperactivos, ruidosos, mayor accidentabilidad, pobre atención-concentración, comen mal, problemas para conciliar el sueño.



2.- CURSO Y EPIDEMIOLOGÍA:



TRASTORNOS BIPOLARES

* Más recurrentes que los depresivos

* 8-9 episodios de manía a lo largo de la vida.

* Recaída frecuentes (60-90%) Aumentan con la edad (porque los periodos asintomáticos son más breves) y con la hª previa (más recaídas cuanto mayor es el nº de episodios previos).

El mayor riesgo de recaídas se concentra en las semanas inmediatamente posteriores a un episodio.

* Cronicidad: 15 - 53 % (media de 25 % ). Mayor para los trastornos mixtos (no hay mejoría al año en el 32 %) que para los depresivos (no mejoría al años en el 22 % ) y maníacos ( no mejoría al año en el 7 % ).

* Rapidez de recuperación: en torno a 5 semanas para el episodio maníaco en fase aguda (frente a 9 para la depresión y 14 para el mixto mania-depresión)

* Inicio: a cualquier edad, pero más típico entre los 20 - 25 años.

* Aparición aguda (pocos días - semanas)

* Duración: variable (de semanas a pocos meses con tratamiento) pero más breve que en los episodios depresivos.

* Prevalencia vital: 1 % de la población general.

* Incidencia: anualmente 3: 10000

* Tasas similares para sexo y clase social.

* En mujeres el 1º episodio suele ser depresión y tiende a coincidir con el embarazo y/o postparto (30 % casos).

* Vulnerabilidad genética familiar: el 50 % de los pacientes tienen algún familiar de 1º grado con diagnóstico de trastorno afectivos:

* Mayores tasas en solteros y divorciados.



CICLOTIMIA

* Inicio en la adolescencia o principio de la vida adulta.

* curso crónico, ausencia de datos epidemiológicos.

* 1 de cada 3 pacientes desarrolla en algún momento un trastorno mayor depresivo y/o bipolar.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : MANÍA



1.- Síntomas maníacos de causa orgánica:

* Ausencia de hª familiar de manía y/o depresión.

* Comienzo súbito.

* Confusión tras la mejora de síntomas.

* Efectos secundarios a sustancias (L-Dopa, antidepresivos, alucinógenos, anticonvulsivos, anticolinérgicos, aminas simpaticomimèticos)

* Condiciones neurológicas (tumores, infecciones, epilepsia, parálisis general, esclerosis múltiple, demencias, confusión postraumática).

* Condiciones metabólicas y endocrinos (estados postoperatorios, hemodialisis, hipertiroidismo, enfermedades de Cushing, de Addison).



2.- Trastorno Bipolar vs. Esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo:

* Manía: Antecedentes de manía o hipomania (en el paciente o en familiares de 1º grado)

* Esquizofrenia: síntomas previos de esquizofrenia sin síntomas de manía (estado de ánimo expansivo)

* Comienzo: esquizofrenia: insidioso manía: agudo

* Hª previa de síntomas de euforia (manía)

* Hª familiar de trastornos (¿ afectivos o esquizofrénicos?)

* En esquizofrenia:

- Habla más incoherente, alteraciones profundas en contenido y forma del

discurso.

- Afectividad plana, es más igualada aunque pueden haber picos de euforia

que cursen con irritabilidad. Es importante el componente agresivo.

- Las alucinaciones son más frecuentes, más complejas y persistentes.

- conductas más extravagantes.

* En trastornos esquizoafectivo:

- Muchas dificultades para establecer diferencias (es más un trastorno

afectivo que psicótico).

- Hª previa y familiar del individuo.



3.- Ciclotímia:

Fases alternadas de hipomania y distimia. Hay que distinguir la ciclotimia de:

a) Un trastorno de personalidad histriónico (antes personalidad histérica):

- Deseo de llamar la atención

- Ser el centro del mundo

- Obtener ganancias secundarias

b) Un trastorno de personalidad límite

c) Un trastorno de personalidad antisocial:

- rara vez hay depresión.

En el ciclotímico no hay ganancias secundarias ni conductas de manipulación. Se caracteriza por fases de manía, euforia, depresión.



4.- Trastorno que cursan con alteraciones del estado de ánimo (E.A) y que no se incluyen en los trastornos del estado de ánimo:



A) DEMENCIA CON EA DEPRIMIDO:

Alzheimer cursa con una sintomatologia depresiva muy grave. Muchas veces 1º se diagnostica un episodio depresivo mayor con una autoconciencia por parte del paciente de que esté perdiendo facultades.

En las 1ª fases la sintomatología depresiva es real. Hay que tratar esa depresión y buscar síntomas de demencia.



B) ABUSO DE SUSTANCIAS CON TRASTORNO DEL EA



C) ABUSO DE ALCOHOL CON TRASTORNO DEL EA



D) TRASTORNO DE AJUSTE CON EA DEPRIMIDO:

Cambios en la vida del individuo que son estresantes.



E) TRASTORNO DE AJUSTE CON EA MIXTO D-A DUELO:

Es fundamentalmente de características afectivas sintomatología fundamentalmente depresiva. Hay un estresor importante que es la muerte de un ser querido o una perdida afectiva. Si dura más de 1 mes hay que empezar el tratamiento. La permanencia en el tiempo sugiere que se está cronificando.



































DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DEPRESIÓN



1.- Depresión vs. Esquizofrenia:



DEPRESIÓN ESQUIZOFRENIA

* Retirada social asociado a tristeza y * Retirada social asociada a

ansiedad sentimientos de vacío y aplanamiento afectivo.

* Síntomas vegetativos (fatiga muscular, * No hay síntomas vegetativos.

sintomatología difusa)

* Delirios y alucinaciones congruentes con * Delirios y alucinaciones no congruentes

el EA con el EA

* Contenido del pensamiento sesgado hacia * Forma y contenido alterados en

lo negativo sin alteraciones de lógica pensamiento

* Hª familiar de depresión y/o trastornos * Hª familiar de esquizofrenia

relacionados.

En los trastornos afectivos la hª familiar es muy determinante.



2.- Depresión vs. Trastorno de duelo:



DEPRESIÓN DUELO

*Solo el 50% se resuelve a través de la *La tristeza se resuelve cuando el paciente

expresión no guiada de sentimientos expresa sus sentimientos sobre la pérdida

* La mejoría espontánea aparece entre * La fase aguda remite en 4-6 semanas

6-12 meses después del inicio de los

síntomas

* Culpabilidad permanente y autoculpa * Culpa limitada a sentimientos de que

“podía haber hecho algo distinto” o por

haber sobrevivido a la persona pérdida

* No hay sensación de solución * Termina con la aceptación

* Con el paso del tiempo las recaídas son * Las recaídas se producen en fechas

más graves y prolongadas señaladas (fiestas, aniversarios...)

* Síntomas peor por la mañana en caso de * Síntomas peor al atardecer

que haya variaciones diurnas de EA

(cuando tiene ritmo endógeno , D. Melancólica)

3.- Depresión vs. Trastorno somatoformes:

DEPRESIÓN TRASTORNO SOMATOFORMES

* Síntomas vegetativos importantes * Síntomas vegetativos poco importantes

(hiperactivación vegetativa)

* Los síntomas físicos, peor por las mañanas * Los síntomas físicos,peor al final del día

* Pérdidas afectivas tempranas (es discutible) * Padre/s incapacitado o enfermo durante

el desarrollo (Apr. vicaro de los síntomas)

* Los síntomas aparecen después de la pérdida * Los síntomas aparecen en el contexto de

una enfermedad menor.

* Hª personal y/o familiar de depresión o * Poco probable hª familiar y/o personal

trastornos relacionados de depresión

* El paciente no va al médico y se aleja de * El paciente busca ayuda de familiares y

los parientes mantiene muchos contactos médicos

* Minimización u ocultación de síntomas * El paciente comunica su distrés

* Predispuesto a aceptar etiología psicológica * El paciente se resiste a aceptar

sugerencias sobre etiología psicogénica

* Buena Rs. a antidepresivos * Rs. inicial placebo a antidepresivos,

seguida por recaída en los síntomas

4.- depresión y demencia

DEPRESIÓN DEMENCIA

* Comunica sus disfunciones cognitivas * Minimiza los déficits intelectuales

* Las quejas sobre pérdida de m. son mayores * Las mismas funciones están igual de

que la pérdida real (ej: hace bien algunos deterioradas según los diversos test

test de M.C.P pero no otros)

* La alteración afectiva es persistente * Afecto lábil y superficial.

* Puede haber síntomas vegetativos * Síntomas vegetativos poco importantes

( a no ser que se deban a enfer médica)

* Hª personal y/o familiar de depresión o * Menos probable hª familiar y/o personal

trastornos relacionados de depresión

* EEG normal (excepto del sueño) * EEG más lento en el episodio de crisis

* EEG del sueño puede sufrir descenso * EEG del sueño normal, a no ser que la

descenso en la latencia REM demencia afecte al ritmo vigilia-sueño

* Mejora con antidepresivos * Antidepresivos causan confusión y

pérdida de memoria

TEORÍAS PSICOLÓGICAS DE LA DEPRESIÓN:



Tª Psicodinámicas:

- Abrahan

- Freud

- Planteamientos posteriores

Tª Conductuales:

- Modelo de Ferster (1965)

- Modelo de Lewinson (1974)

- Modelo de Costello (1972)

Teorías Conitivas



Depresión (FREUD) 1917



1917 duelo y melancolía

DUELO:

- Reacción a la perdida de algo o alguien amado

- Tristeza y dolor profundo

- Falta de interés por el mundo externo

- Pérdida de la capacidad de amor

- Inhibición de la actividad.



MELANCOLÍA:

- Reacción o respuesta a la pérdida de algo o alguien amado (aunque el individuo

no pueda reconocer la causa)

- Tristeza y dolor profundo

- Falta de interés por el mundo exterior

- Pérdida de la capacidad de amar

- Inhibición de la actividad

- Disminución de la autoestima: auto-reproches y expectativas irracionales de

castigo inminente.

ETIOLOGÍA DE LA MELANCOLÍA:



Formación de relaciones interpersonales dependientes introyección de lo amado pérdida de lo amado (introyección) hostilidad hacia sí mismo.

Tratamiento: hacer consciente esos impulsos hostiles inconscientes de manera que el individuo pueda elaborar el proceso hacia atrás.



DEPRESIÓN: MODELO DE LEWINSOHN (1974)



- Fundamento teórico: Tª del aprendizaje (condicionamiento operante).

- Supuesto básico: la depresión surge de la ruptura de la relación Rs - refuerzo.

- Característica esencial: depresión con R a pérdida o falta de refuerzo positivo a

la conducta.

- Síntoma básico: déficit conductual y estado de ánimo decaído.

- Causa suficiente: cambios en la frecuencia de las conductas debida a pérdida o

falta de esfuerzo positivo concluente a la conducta.

- Causas contribuyentes distales:

a) Ambiente que no proporciona el reforzamiento suficiente o adecuado

b) Falta de recursos humanos para obtener reforzamiento de un ambiente dado donde está potencialmente disponible

c) Incapacidad de disfrutar o de recibir satisfacción de los reforzadores disponibles, debido normalmente a la presencia de ansiedad social interferente.

- Mantenimiento de la depresión:

* A corto plazo: la conducta depresiva es reforzada positivamente por el

medio ( simpatía, atención, etc...)

* A largo plazo: se reduce el refuerzo a la conducta ya que llega a ser

aversiva para el medio espiral patológica.







DATOS A FAVOR:

- El EA cotidiano correlaciona positivamente con acontecimientos agradables y negativamente con acontecimientos desagradables (Grossemp y Lewinsohn 1980)

- Los deprimidos tienen niveles más bajos de actividad, informan que disfrutan menos de acontecimientos positivos (son menos capaces de experimentar refuerzo) y obtienen menos placer total (experimentan una relativa falta de refuerzo), comparados con grupos control normales o patológicos (psiquiátricos) (MacPhillahn y Leqinsohn 1974, 1982. Con acontecimientos desagradables se producen los efectos contrarios, aunque con algo menos de consistencia (Lewinsohn y Talhihghon, 1979).

- Con tratamiento se mejoran las puntuaciones en las escalas de acontecimientos en las direcciones apropiadas predichas (Lewinsohn, Yougils, Grosenp 1979).



TEORÍA DE BECK:



- Postulado central: Las personas vulnerables a la depresión son aquellas que han desarrollado esquemas (estructuras de conocimiento) depresivas.

- Concepto de esquema: Tomado de Bartlett: Representaciones mentales de la realidad que se utilizan de modo constructivo en la recuperación e imponen su propia estructura interna en la adquisición de nueva información (guían selectivamente).

- El contenido de los esquemas depresivos está relacionado con la experiencia de pérdida (potencial o real).

- La información que contienen es de tipo proposicional (supuestos básicos) que dan origen a la triada cognitiva: “Visión negativa de sí mismo, del futuro y del mundo”.

- Se aprenden en la infancia y adolescencia, ligados a:

a) Eventos traumáticos (ej: pérdidas afectivas)

b) Repetición de eventos negativos (ej: rechazo social)

c) Imitación de modelos depresivos.



- Beck: el papel de los esquemas

Ideación negativa E.A negativa

Cambios en los contenidos de memoria accesibles

Aumento de la ideación negativa











- Diferencia entre estados emocionales según el contenido de las experiencia almacenadas.



TEORÍA DE BECK: LA TRIADA COGNITIVA

- Visión negativa triple (de si mismo, futuro, mundo).

- Sesgos que siempre se producen como resultado de la activación de esquemas depresivos o no depresivos:

1.- Abstracción selectiva

2.- Sobregeneralización

3.- Interferencia arbitraria

4.- Magnifícación/minimización

5.- Personalización

6.- Pensamiento dicotómico

1.- Abstracción selectiva:

Proceso de extraer una conclusión concreta en ausencia de evidencias que apoyen la conclusión o cuando la conclusión se extrae contraria a la experiencia

2.- Sobregeneralización.

Fijarse solo en un detalle del contexto ignorando otras características incluso más llamativas de la situación y conceptualizando la experiencia total en base a este inicio fragmentado.



3.- Interferencia arbitraria:

Tendencia a extraer una regla o conclusión general sobre la base de uno o más incidentes aislados, aplicando el principio a situaciones relacionadas y no relacionadas con la original.



4.- Magnifícación/minimización:

Errores en la importancia o el significado que se otorga a un suceso

5.- Personalización:

El elemento autorreferente es central en la depresión.

6.- Pensamiento dicotómico:

Términos absolutos, blanco/negro. Tendencia a situar las experiencias en uno de los dos polos opuestos.



- El problema reside en que en los deprimidos el contenido negativo tiene efectos negativos sobre esos sesgos.

- La activación de esquemas en los deprimidos incrementa la probabilidad de evaluar una situación nueva como igual a la prototípica (-) almacenada en el esquema.

- En el estado de animo (-) y los déficits motivacionales, esta causados por las cogniciones esquemáticas de la triada, al mismo tiempo, refuerzan y fortalecen el esquema, cerrándose así el circulo vicioso que mantiene la depresión.

- La depresión es un trastorno del pensamiento y la memoria y no del afecto (es primariamente cognitiva y no afectiva), (frente a los trastornos de ansiedad que serían trastornos en la atención).











ESQUEMA DE LA TEORÍA DE BECK (circulo vicioso):



1 Experiencias 2 Formación de 3 Sesgos de

anteriores (-) esquemas depresivos (-) conocimiento





5 Nueva experiencia 4 Activación del esquema depresión

(similar a 1 ej:mismo

contexto) No necesariamente

ha de ser negativa.

6 Estado de ánimo deprimido y

déficits motivacionales



Modelos de vulnerabilidad: no hay una causa única

CAUSAS DISTALES: CAUSAS PRÓXIMAS



Autoesquemas (Causa suficiente próxima)

(Personalidad) Errores Triada

Esquemas depresógenos cognitivos cognitiva SÍNTOMAS

(Forma) (Contenido)



Suceso Otras causas Otras causas

percibido como que contribuyen depresión

pérdida a la triada

Información

Suceso Vital sobre la situación

(ESTRÉS)



Causas distales: que predisponen al individuo a padecer el estado de ánimo depresivo. (No causales directos)

Causas próximas: más directamente conectadas con el E.A depresivo. Vg. Triada cognitiva.





EVALUACIÓN EMPÍRICA DE LA TEORÍA DE BECK:



- Mayores tasas de recuerdo de rasgos autodescriptivos negativos.

- Mayores distorsiones negativas en la predicación de resultados.

- Triada cognitiva:

1.- Visión negativa de sí mismo:

- Predominio de temas de connotación negativas de si mismo.

- Pensamiento automáticos negativos.

- Autoinformes de menores expectativas de éxito.

- Autoevaluación negativa en escalas de rasgos.

- Estudios factoriales:siempre aparece un factor de auto-crítica,

auto-culpa, etc...

2.- Visión negativa del mundo:

- Sueños frecuentes sobre pérdidas, fracasos...

- Valoración de problemas personales como difíciles.

3.- Visión negativa del futuro:

- Estudios sobre expectativas negativas, desesperanza, etc, resultados similares a los de otras dos teorías.



CRITICA GLOBAL:



- Ausencia de estudios longitudinales (Todos son transversales)

- Ambigüedad en la formulación de hipótesis y en la definición de términos.

- Escasa conexión con procederes experimentales y teóricos del procesamiento de

la información.











TEORÍA DE LA INDEFENSIÓN APRENDIDA

(Seligman, años 70, M.Comportamental)

Análoga a la teoría de la incubación de Eysenck.. Introduce elementos cognitivos aunque en un primer momento era puramente conductista.

La última formulación es cognitiva (años 90).



1ª Formulación 1966

Situación aversiva Reacción Depresiva

incontrolable



2ª Formulación 1971/1975

Situación aversiva Percepción Expectativa R. Depresiva

Incontrolable de no control de no control



Es lo que explica la R depresiva.

Son elementos cognitivos que no

cuadran con la explicación operante



3ª Formulación 1978

Situación Percepción Explicación Expectativa R depresiva

aversiva de no control causal ? de no control

incontrolable



Formulación original (2ª formulación)

Los síntomas de depresión son resultado de la no percepción de contingencia entre conducta y experiencia Generalización de la creencia en ausencia de control personal sobre las situaciones (“haga lo que haga, sucederá lo que deba suceder”).

Ideas centrales:

1.- Percepción de no convergencia entre conducta y experiencia.

2.- Expectativas futuras de no control.



Fases de las Rs ante eventos amenazantes:

a) Miedo-ansiedad por falta de certeza para controlar la amenaza (Siempre se da ansiedad antes de la depresión)

b) Depresión (estado ánimo negativo) si la certeza se vuelve convección.

Primeras insuficiencias (del modelo).

Constatadas por colaboradores de Seligman. Llevan a la reformulación de la teoría.

1.- Expectativas de no control, no son condición necesaria para que aparezca estado de ánimo negativo.

2.- El descenso de la autoestima y la tendencia a hacer atribuciones internas para el fracaso, no se explican en la teoría y además son incompatibles.

3.- Tampoco se explican las variaciones en generalización cronicidad e intensidad de la depresión.



REFORMULACIÓN DE LA TEORÍA:

1.- Distinción desamparo (+general)-desesperanza (+ específica y explicativa): Las expectativas de probabilidad de ocurrencia de eventos negativos son las que provocan desesperanza, que es lo que caracteriza al afecto deprimido (E. Ánimo negativo).

2.- Autoestima y atribuciones internas de fracaso:

- El desamparo y la culpa son sentimientos incompatibles: hay que distinguir entre desamparo personal y universal.

- El deprimido tiene desamparo personal (desesperanza) y sentimientos de culpa. (El desampara personal es lo que da lugar a los sujetos de culpa).

3.- Variaciones en intensidad, cronicidad y generalidad: Se toman aspectos generales de las teorías atribucionales (estabilidad, globalidad, internalidad) y se postula la existencia de un estilo atribucional depresivo como marcador de vulnerabilidad a la depresión.

No es una teoría conductista ni muchísimo menos.



EL MODELO DE LA DESESPERANZA (ABRANSON Y COLS, 1989)

Postula una nueva categoría nosológica de los trastornos depresivos.: La depresión por desesperanza.

No se ha incluido en ninguna clasificación diagnóstica (DSM-IV) como trastorno en si mismo. Se ha aceptado como síntoma..

Expectativa negativa acerca de la ocurrencia de un suceso valorado como muy importante (desesperanza) unido a sentimientos sobre la imposibilidad de cambiar la probabilidad de ocurrencia de ese suceso (indefensión).



CAUSAS DISTALES CAUSAS PRÓXIMAS

(Ver cuadro en el libro)

VALORACIÓN EMPÍRICA:

1.- Síntomas de desesperanza: El 74% de los deprimidos los presentan (muy elevado).

2.- Falta de control percibido:

- Resultados inconsistentes en las investigaciones indirectas (¿problemas metodológicos?)

- Mayor realismo en los deprimidos (estimaciones congruentes con la realidad.

3.- Queda sin determinar el posible papel causal.



TEORÍA DEL AUTOCONTROL (REHH)

Ha servido y sirve de base de unos de los modelos más utilizados: El trastorno por autocontrol.

Propone que hay que tener en cuenta los componentes cognitivos en el inicio, mantenimiento y trastorno de la depresión.

COMPONENTES COGNITIVOS:

1.- Auto-observación

2.- Auto-evaluación

3.- Auto-refuerzo

4.-Atribución causal de éxitos/fracasos

5.- Auto-castigo.

La teoría intenta identificar los diversos déficits de cada uno de los componentes como específicos de la depresión.

1.-AUTO-OBSERVACIÓN:

- Proceso que ocurre de modo natural.

- En los deprimidos conlleva atención selectiva sesgada negativamente hacia

1.- Estímulos antecedentes aversivos.

2.- Consecuencias no deseables realizados por uno mismo.

3.- Consecuencias negativas de esas conductas y de otros.

4.- Consecuencias inmediatas frente a moderadas.

2.- AUTO-EVALUACIÓN:

- Proceso de comparación de la propia conducta con criterios estándar internos de éxito/fracaso.

- Amplias diferencias en la consideración de éxito/fracaso.

- Los deprimidos:

- Estandars demasiado altos de eficacia/éxito.

- Estandars demasiado internos de fracaso.

- Criterios rígidos y dicotómicos.

Combinados con sesgos en la autoobservación dan lugar a déficits en la autoestima, definitorios de la depresión.



TEORÍA DE LA AUTOFOCALIZACIÓN DE LEWINSON

Aplicación del modelo anterior para integrar postulado conductuales, cognitivos y sociales (Autoconciencia).

Los factores ambientales son los responsables primitivos de la depresión.

Los factores cognitivos son variables mediadoras.

La autoconciencia principal variable mediadora.

Aumento transitorio y situacional de la autofocalización = cantidad de atención que una persona dirige hacia si mismo en lugar de hacia el ambiente.

Se produce como consecuencia de los intentos (improductuosos) para resolver acontecimientos estresantes.

¿Cómo aparece un episodio depresivo?



A.- Aparición de un estresor (cualquier acontecimiento que aumente la probabilidad de ocurrencia futura de depresión).



B.- Interrupción de los patrones de conducta adaptativa y automática (induciendo respuestas emocionales).



C.- Reacción emocional negativa (E. Animo deprimido) que varía en una intensidad según el acontecimiento A o según el grado de interrupción de B.



D.- Deterioro y/o desequilibrio en la calidad de las interacciones persona-ambiente, que el individuo ha sido incapaz de prever y que se concreta como en su primera formulación conductual) en:

- Disminución del reforzamiento positivo.

- Aumento de la tasa de experiencias aversivas.



E.- El fracaso en la prevención del desequilibrio se debe tanto a factores ambientales como disposicionales.



F.- Todo lo anterior promueve un estado de conciencia aumentando:

- Aparición de alteraciones cognitivas (atribuciones internas de fracaso, autodepreciación, autoculpa, etc...

- Conservancias conductuales negativas (retirada, problemas de relación).

- Aumento de las reacciones emocionales negativas iniciales (al centrarse en si mismo se fija más en que ha fracasado que en lo que ha tenido éxito).



G.- El aumento de la autoconciencia: más intensificación de emociones negativas, menor la autoestima y la autopercepción positiva y conducen a síntomas depresivos.

Los síntomas aumentan aún más la autoconciencia y se entra en un circulo vicioso que aumenta y mantiene el cuadro depresivo.





¿Qué factores influyen en la vulnerabilidad?



Aumentan el riesgo:

1.- Mujer

2.- 20-40 años

3.- Hª previa de depresión

4.- Pocas habilidades de afrontamiento, alta sensibilidad a sucesos aversivos.

5.- Pobreza económica.

6.- Alta tendencia a la autoconciencia (rasgo)

7.- Baja autoestima

8.- Umbral bajo para activación de autoesquemas depresivos.

9.- Dependiente

10.- Niños menores de 7 años (a su cargo)

Protegen:

1.- Autopercepción de alta competencia social

2.- Alta frecuencia de sucesos positivos

3.- Tener alguien en quien confiar.