Psicologia

ENURESIS.




Se produce cuando después de los 3-5 años no han conseguido el control de esfínteres (micción).



Las causas pueden ser varias:



- Porque el niño no ha alcanzado el nivel madurativo del sistema nervioso central, que se alcanza a los 6 años.

- Si se han seguido unos pasos adecuados durante el aprendizaje.

- El tipo de aprendizaje seguido por la familia.



NIVEL DE MADURACIÓN.



- 1 - 2 años: el niño reconoce que tiene necesidad de ir al aseo. En general, al final de los 2 años ya controlan de día y de noche, y es más precoz en las niñas.

- 3 años: el niño retiene sin dificultad. Puede controlar noche y día.

- 4’5 años: puede inhibir el flujo durante la evacuación.

- 5’5 años: es capaz de inhibir según su voluntad.



Aproximadamente el 85% de los niños controlan día y noche hacia los 4’5 años; y entre 4 - 7’5 años este porcentaje aumenta a un 90%. El 10% restante es el que acudirá o no a la consulta. En la adolescencia suele desaparecer este trastorno.

La enuresis es más frecuente en niños que en niñas. Sobre el 50% de niños enuréticos proceden de familias con el mismo trastorno.



Control: . niños normales entre los 14 - 15 meses.

. niños deficientes a los 2 años.

. niños deficientes severos a los 5 años.





TIPOS DE ENURESIS.



- ENURESIS PRIMARIA: cuando el niño no ha alcanzado un nivel de aprendizaje satisfactorio de control de la micción.



- ENURESIS SECUNDARIA: es cuando el niño sí ha alcanzado el control de la micción durante un período de tiempo y después, por circunstancias, vuelve otra vez a no controlar la micción.



- La forma de tratar tanto una como otra es semejante, pero antes de tratarlo hay que descartar cualquier causa orgánica que esté a la base.

CAUSAS ASOCIADAS A LA ENURESIS.



(Se habla de Enuresis cuando no hay ninguna causa orgánica a la base).



Se dice que está relacionado con los padres, pero la complejidad de las mismas es distinta, es muy difícil estructurar las diferentes variables que las componen.

Los beneficios que aportan el tratar dichas causas son muy pocos en relación con el coste, por ello el tratamiento de la enuresis se hace en relación con el aprendizaje del control de esfínteres y no las causas subyacentes que han impedido el aprendizaje.



FACTORES QUE PREDISPONEN A LA ENURESIS.



- Retraso en el desarrollo de la musculatura implicada.

- Incapacidad de la vejiga a retener una determinada cantidad de líquido.

- Retraso del aprendizaje del control de esfínter o descuido (hacer un aprendizaje inadecuado).

- Estrés psicosocial, al que el niño puede estar sometido (pérdida de un ser querido, escuela, hospitalización, nacimiento de hermano,...).



ENURESIS INSTAURADA: 8, 9 y 10 años. Las causas que están a la base se consideran que son conflictos no resueltos, generados durante el aprendizaje de ese control de esfínter.



TRATAMIENTOS ACTUALES PARA TRATAR LA ENURESIS.



- No es conveniente utilizar la hipnosis.

- El marco psicodinámico trata de conocer las alteraciones entre las relaciones del niño, del padre y de la madre. El coste es enorme, por lo que no es indicado (esto, hasta los 8 años). Cuando los niños son mayores de 8 años, es mejor resolver el problema que tiene, donde entran en conflicto motivaciones y donde son más eficaces los tratamientos conductuales.

- El farmacológico: tiene muy buenos resultados y es muy útil la Imipramina (Trofamil). Los efectos secundarios que tiene es que suelen dar dolores de cabeza y problemas estomacales, sueño, nerviosismo, irritabilidad. Los resultados de los fármacos son buenos, pero cuando dejan de suministrarse, los efectos desaparecen y el niño vuelve a tener recaídas.



ACERCAMIENTOS CONDUCTUALES.



- Aparatos de condicionamiento de Mowrer (niños con el sueño muy profundo): Pipí - stop. Este tipo de tratamiento no está indicado en realizarlo solo y también está contraindicado el utilizarlo antes de los 5’5 - 6 años.

- Aplicación de refuerzos y multas a través de pautas de aprendizaje.

- Kimmel y Kimmel propusieron el método de aumentar la retención urinaria del niño.



Todos estos tratamientos conductuales han sido ampliamente criticados, debido a que sólo tienen en consideración la micción y no los conflictos subyacentes que pueden estar a la base de dicho problema y también argumentan que dentro de estos tratamientos se dan muchas recaídas. A esto contestan que si el problema de la enuresis es complejo, las recaídas también pueden ser subsanadas por otros tratamientos conductuales.



En el tratamiento de Kimmel se distinguen 2 fases, que constan de 3 sesiones básicas:



1ª sesión:



La 1ª cita está aconsejada que citemos exclusivamente a los padres, ya que nos debemos informar de todos los aspectos relacionados con la historia de la enuresis, y la historia familiar y estos temas pueden aburrir al niño y los padres pueden sentirse violentos al narrarlo delante de él.

Lo primero que hay que saber es si existe algún antecedente en la familia de enuresis y hacer el historial médico, tanto de la familia como del niño.

Los padres nos señalan posibles referencias a trastornos somáticos de la enuresis: el niño va muy deprisa al baño, dice que le hace daño cuando hace pipí, que el flujo es muy irregular, lleva gotitas en el calzoncillo. Tenemos que descartar si hay alguna causa orgánica para la enuresis (infección de orina).

Los padres también deben informar cuál es la conducta nocturna y diurna del niño, cuál es su actividad retentiva, frecuencia en que ocurre,...

A través de esto, realizaremos la historia de la enuresis con los padres.

Breve historia familiar, por un lado si ha habido algún tipo de enfermedad renal de algún miembro de la familia y por otro lado cuáles son las relaciones del medio familiar.

También hay que ver si hay alguna conducta especial, por ejemplo ser miedoso, nervioso, si hay algún problema en concreto en la familia actualmente,...

Otra área a explorar con los padres son las condiciones ambientales, es decir, dentro de la casa, dónde duerme, si la habitación está caldeada, si está cerca del baño,...



2ª sesión:



A esta sesión sí acude el niño y se le explicará la importancia que tiene su cooperación y motivación para que este trastorno se subsane. Hacerle entender que él es el artífice que hará que desaparezca o no el problema.

Hará falta explicarle al niño todas aquellas conductas que hacían los padres cuando al niño se le escapaba el pipí.



Qué es lo que tienen que hacer:

. Eliminar todos los castigos.

. Eliminar todas las exigencias.

. Eliminar los pañales.

. Levantar al niño por la noche para llevarlo al baño.

. Restringir la cantidad ingestada de líquidos.

Se le enseñará al niño qué es lo que se pretende con este tratamiento. Se trata de que el niño aprenda a:

. Percibir cuando su vejiga está llena y cuando debe ir al baño.

. Cuando perciba que tiene necesidad, debe esperar 5 minutos antes de ir al baño.

. Se pretende que induzca el flujo por voluntad.



Todo este aprendizaje le ayudará a controlar durante la noche el flujo.



Más tarde se le explicará cuáles son estos aprendizajes, dependiendo de la edad:

. Cuando él siente que tiene ganas de ir al baño, notará cómo la vejiga se le hincha como un globo, ésta le informará que tiene ganas de ir al baño.

. Se le enseñará que va a aprender a cortar el flujo.



Todos estos aspectos los tiene que señalar en una hoja de registro, lo que se pretende es establecer la línea base (cuántas veces el niño va al baño y el nº de veces que moja, tanto de día como de noche).



Lo más importante es que el niño haya entendido las tareas que tiene que realizar. Con todas estas instrucciones se le dice al niño que dentro de una semana volveremos a verlo y tiene que hacer las hojas de registro con todos los datos.



3ª sesión:



Aquí se le explica al niño, por un lado que continúe realizando los registros y paulatinamente, cada semana va a ir aumentando 5 minutos que tiene que retener antes de ir al baño a hacer la micción, tiene que llegar hasta 40 minutos.

En primer lugar habrá un contacto telefónico cada semana y cada 15 días se tendrá una cita con los padres y el niño. Se realizará hasta que el niño tenga una continencia de 20 - 25 minutos. Antes de llegar a esto suelen haber bastantes noches secas, pero hay que ver cuántas hay seguidas, que haya tenido como mínimo 5 noches secas y si lo ha alcanzado se le insta a que continúe con las retenciones hasta alcanzar los 40 minutos. También debe continuar realizando el autoinforme hasta que consiga la semana y cuando lo haya conseguido se le citará de nuevo y se programará el conseguir 2 semanas seguidas. Tiene que ser un objetivo común entre padres, niño y terapeuta para alcanzar el aprendizaje.

Cuando lo haya alcanzado se quedará una vez al mes para revisarlo, si continúa con las noches secas, la próxima revisión será a los 2 meses.

Se les avisa a los padres que puede que una noche ocurra y si es así, no hay que alarmarse, pero si ocurre a menudo tendrán que acudir al terapeuta para empezar un programa de retención.









TIPOS DE REFUERZO.



A partir de los 9, 10, 11 años, el mayor refuerzo que se les puede dar es que remitan su enuresis. En los niños más pequeños se realiza todo un sistema de fichas con la madre, estableciendo un nº determinado de fichas para obtener el premio; por ejemplo, ir al cine, ir a merendar. Se van a colocar todas las fichas que debe realizar para obtener el premio, el refuerzo. Las fichas hay que dárselas para que aprenda a saber retenerse, por tanto, hay que hacerlo después de que el niño se ha retenido y luego va al baño, después de la micción no se le da ninguna ficha (recompensa).

Las recompensas inicialmente deben ser seguidas, pero poco a poco serán más espaciadas y simbólicas.

Hay que recordar que aunque le haya desaparecido la enuresis debe seguir haciendo ejercicios del músculo esfínter.

En el caso de que el niño a los 20 minutos no haya tenido las 5 noches secas y pasamos a la 2ª fase, vamos a utilizar el pipí - stop (no se utiliza de forma aislada), no es recomendado antes de los 5 - 6 años y tampoco si existen problemas de personalidad, emocionales del niño colaterales a la enuresis.

Hay que cerciorarse de que las situaciones materiales de su casa han sido subsanadas, para que el niño tenga el baño al lado de su habitación, que tenga el interruptor de la luz cerca; esto forma parte del éxito del programa.

Más tarde, se le va a explicar al niño en qué consiste el pipí - stop, que le alerta que está haciendo una micción no debe hacerlo e ir rápidamente al baño. Avisa mediante un timbre, un ruido bastante desagradable.



¿CÓMO UTILIZAR EL PIPÍ - STOP?.



El niño deberá utilizarlo todos los días hasta que consiga 5-7 noches secas seguidas; cuando el niño ha conseguido esto se le va a indicar que utilice el pipí-stop una noche si y otra no, si continúa teniendo las noches secas pasará a la otra semana, donde se utiliza una noche si y dos no y así sucesivamente hasta eliminarlo toda la semana. En el caso de que cuando estemos en un día si y tres no el niño ha vuelto a tener noches mojadas, volveremos a la situación anterior y si sigue mojando, seguiremos hasta ponérselo todos los días. Una vez que el niño ha conseguido todas las noches secas sin el pipí - stop se le dan 15 días, antes de devolverlo, si pasan estos 15 días sin mojarlo, entonces se devuelve al psicólogo. El hecho de devolverlo es un tipo de recompensa.

Se le dice al niño que dentro de un mes lo volveremos a ver y si continúa con las noches secas pasamos a la 3ª fase. En esta fase se le dice al niño que para consolidar su aprendizaje va a hacer una ingesta excesiva de líquido durante un tiempo (una semana) y si continúa teniendo noches secas se va a dar por terminado el caso. Si ha tenido un accidente, debe continuar con la ingesta de líquido y si sigue mojando hay que volver atrás y hacer la línea base.

Si todas las noches son secas se le advierte que puede tener algún tipo de emoción especial que le provoque un accidente, si éste es aislado no debe preocuparse, pero si se repite, que no tenga dificultad en llamar al terapeuta para solucionarlo.



No hay que iniciar el tratamiento cuando:



- Hay sobrecarga académica.

- Cuando tiene una enfermedad.

- Cuando en la familia el ambiente es tenso.

- Cuando hayan trastornos emocionales ligados a la enuresis.

- Cuando la habitación no reúna las condiciones básicas.



Todo esto puede impedir que se lleve a buen término el tratamiento.

También se puede hacer con niños deficientes mentales ligeros y límites, sin embargo con los niños medios y severos se hace todo un proceso de aprendizaje, que consiste en coger una muñeca y que vez cómo se hace.

A los niños normales les motiva más situaciones excepcionales, a los deficientes la recompensa puede ser un caramelo, golosina, juguete,...





ENCOPRESIS.



Se define como la evacuación de heces, de una consistencia normal, de forma repetida voluntaria e involuntariamente en lugares no adecuados.



Hay dos tipos:



- ENCOPRESIS PRIMARIA: el niño después de los 4 años no ha tenido durante un año como mínimo el control de las heces.



- ENCOPRESIS SECUNDARIA: ocurre a partir de los 4 años y es cuando el niño sí ha tenido durante al menos un año el control, pero lo pierde.



El 25% de niños encopréticos tiene asociado la enuresis y también suelen tener asociadas conductas antisociales y cuando se prolonga da lugar a patologías graves.

La encopresis raras veces se cronifica, en general su duración es de un período reducido. Aproximadamente el 6% de los niños ha sufrido encopresis en algún período de su vida y el 15% ha experimentado períodos aislados. Desaparece en general y no suele ser un problema que dure ni tan siquiera un año.



Incidencia: más en niños que en niñas. No todos los autores están de acuerdo con esto.