CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS MENTALES


CARACTERíSTICAS BASICAS DEL DSM IV

No plantea hipótesis teóricas respectos a las causas, describe las manifestaciones de las alteraciones mentales (son definiciones de las manifestaciones clínicas). Su objetivo es proporcionar un sistema para clasificar las enfermedades psiquiátricas actividad en todas las áreas.

Evaluación Multiaxial: El DSM IV es un sistema multiaxial que valora diversas variables y contiene 5 ejes:
- EJE I: Comprende trastornos clínicos y otras afecciones que pueden ser objeto de atención médica.
- Eje II: Abarca trastornos de la personalidad y retraso mental.
- Eje III: Enumera toda alteración física o condición médica presente a demás del trastorno mental. La enfermedad física puede ser causal debida a un cuadro psiquiátrico o no relacionarse con un problema mental. Cuando una enfermedad es causa o efecto de un trastorno mental, este se clasifica en el eje I y la enfermedad médica en los ejes I y III.
- Eje IV: Clasifica los problemas psicosociales y ambientales.
- Eje V: Es la Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF) con la cual el médico considera el nivel general de actividad durante un lapso particular. La actividad se compone de 3 áreas principales: social, laboral y psicológica.

Limitaciones del enfoque categórico: El DSM-IV es una clasificación en categorías que divide las afecciones mentales en tipos sobre la base de grupos de criterios con características que los definen.
En el DSM-IV no se supone que cada categoría de trastorno mental es una entidad completamente diferenciada con límites absolutos con otras patologías psiquiatricas o medicas. Tampoco supone que todos los individuos con el mismo trastorno mental tengan otras similitudes.

Se sugirió que la clasificación del DSM-IV está organizada siguiendo un modelo dimensional en lugar de categorial que utiliza el DSM-III-R. Un sistema dimensional clasifica los cuadros clínicos en base a la cuantificación de atributos en lugar de asignarlos a categorías y funciona mejor para describir fenómenos distribuidos en forma continua y que no tienen límites claros.
También tienen serias limitaciones por lo cual fueron mucho menos útiles que los sistemas categoriales en la practica clínica y de la investigación. Las descripciones dimensionales numéricas son mucho menos familiares y vividas que las denominaciones categoriales de los trastornos mentales.

Formato no axial: para los médicos que no desean un formato axial, pueden enumerar los diagnósticos en forma seriada.
Gravedad del trastorno: en función del cuadro clínico, presencia o ausencia de signos y síntomas y su intensidad. Una alteración puede ser:
Leve: Pocos síntomas o ninguno que exceden los requeridos para el diagnóstico y sólo producen deterioro menos de la actividad social o laboral.
Moderada: Las que están entre leve u grave.
Grave: Presencia de muchos síntomas que exceden los requeridos para el diagnóstico.

El trastorno puede encontrarse en una etapa de Remisión parcial o de Remisión Completa:
- Remisión parcial: Los criterios diagnósticos completos del trastorno se cumplieron con anterioridad, pero en la actualidad permanecen sólo algunos de los síntomas o signos.
- Remisión Completa: Ya no se observan síntomas o signos, pero todavía es importante mencionar el diagnóstico para la práctica clínica.

Diagnóstico Múltiple: Cuando el paciente tiene más de un trastorno del eje I. El diagnóstico principal se indica en 1º lugar, el resto se enumera en el orden de prioridad de asistencia y tratamiento.
Diagnóstico Provisional: Es cuando existe una fuerte presunción de que se encontrarán todos los criterios de un trastorno, pero no se dispone de información suficiente para establecer un diagnóstico de certeza. Provisional también se utiliza cuando el diagnóstico diferencial depende en forma exclusiva de la duración de la enfermedad.

Categorías no especificadas: En cada clase diagnóstica de consigna al menso una categoría no especificada (NE). Un diagnóstico NE puede ser apropiado en 4 situaciones:
Cuando cumple con las pautas generales de un trastorno mental, pero la sintomatología no reúne los criterios para alguna de las alteraciones no especificadas.
Cuando hay un cuadro que no está en el DSM IV.
Cuando existen dudas en la etiología.
Cuando no hubo oportunidad para completar el proceso de recolección de datos o la información es incoherente, pero suficiente para asignarle una clase diagnóstica en particular.

DEFINICION DE TRASTORNO MENTAL SEGÚN EL DSM IV

Definición: Síndrome o perfil conductual o psicológico con relevancia clínica que se observa en un sujeto y se asocia con un problema actual que provoca aflicción o invalidez o incremente significativamente el riesgo de muerte, dolor, incapacidada o pérdida de la independencia. Este síndrome debe considerarse como una manifestación disfunción conductual, biológica o psicológica del sujeto. Las conductas desviadas o los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales.

- Psicosis: Pérdida del juicio de realidad y deterioro del funcionamiento mental manifestado por delirios, alucinaciones, confusión y daño de la memoria.Estas personas valoran de forma incorrecta sus percepciones y pensamientos e interpretan de manera errónea la realidad externa. La evidencia directa de un comportamiento psicótico es la presencia de delirios o alucinaciones sin capacidad de darse cuenta de su naturaleza patológica.
En el DSM-IV las psicosis incluyen alteraciones penetrantes del desarrollo, esquizofrenia, trastornos esquizofreniformes, esquizoafectivo, delirante y cuadros psicóticos breve, compartido, debido a la enfermedad medica general inducido por sustancias y no especificado.

- Neurosis: Es un trastorno no psicótico crónico o recurrente, cuya característica principal es la ansiedad experimentada en forma directa o alterada a través de mecanismos de defensa; se presenta como síntoma que puede ser una obsesión, compulsión, fobia o disfunción sexual. Aunque no se utiliza en el DSM-IV, el termino “neurosis” todavía no aparece en la literatura y en la CIE-10. En el DSM III el trastorno neurótico se define como:
Es un desorden mental donde la alteración predominante es un síntoma o grupo sintomático penoso para el individuo y que este reconoce como inaceptable y ajeno (egodistónico) el juicio de realidad esta intacto. El comportamiento no viola las normas sociales (pese a ser bastante incapacitante). La alteración es persistente o recurrente sin tratamiento y no se limita a una reacción transitoria frente a circunstancias estresantes. No responde a ningún factor o etiología orgánica demostrable.

CIE-10. En la CIE-10 la clase de alteraciones llamadas neuróticas relacionadas con el estrés y las somatoformes abarca: ansiedad fobica y otros tarnstornos de ansiedad (panico, ansiedad generalizada y trastorno mixto de la ansiedad y depresión), obsesion compulsión, transtornos adaptativos, disociación (conversión) y transtornos somatoformes. Además se incluye la neurastenia como alteración neurótica.

CAMBIOS CON RESPECTO AL DSM III-R

El DSM IV suprimió ciertos términos aun cuando se mantienen en el CIE-10:
El término trastorno mental orgánico no se utiliza en el DSM-IV porque presupone de manera incorrecta que otras alteraciones mentales no tienen un componente biológico. El diagnóstico de trastorno mental orgánico figura como Delirium.
En el DSM-IV se añadió un apéndice que refleja la incidencia de la cultura y la etnia sobre el diagnostico y la evaluación psiquiátricos. En el se describen patrones de síntomas específicos para determinadas culturas.
La Neurastemia se omitió. Tampoco se utilizan los términos de Histeria y los de psicógenos. El DSM IV agregó el diagnóstico de Trastorno bipolar II (Trastorno bipolar con episodios hopomaníacos).

USO DEL DSM-IV EN AMBITOS FORENSES

Existe un riesgo importante que la información se interprete en forma errónea debido a la falta de congruencia total entre cuestiones legales e información contenida en un análisis clínico. En general el diagnostico de trastorno mental del DSM-IV no alcanza para establecer la presencia de trastorno, incapacidad, enfermedad o defecto psiquiátricos con fines legales.

ESCALAS DE CALIFICACIÓN PSIQUIATRICA UTILIZADAS EN EL DSM-IV

Las escalas de calificación psiquiatrica o instrumentos sirven para cuantificar aspectos de la psiquis, conductas y relaciones interpersonales y sociales de un individuo.

- Escala GAF: El eje V del DSM-IV utiliza la escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF) para registrar el juicio médico sobre el nivel global de actividades del paciente. La información obtenida luego permite decidir el plan terapéutico y luego medir su efecto.
- Escala de evaluación de la actividad social y laboral (SOFAS)  Puede utilizarse para seguir el progreso del paciente en áreas sociales y laborales. Es independiente del diagnóstico psiquiátrico y de la gravedad de los síntomas psicológicos. La SOFAS es una nueva escala que difiere de la GAF en que se centra exclusivamente en el nivel de actividades sociales y laborales y no la afecta en forma directa la gravedad global de los síntomas psicológicos del individuo. Asimismo considera todo deterioro de esas actividades debido a enfermedad medica. Sirve para valorar el nivel de actividad del periodo actual y también el de otros momentos.
- Evaluación global de la actividad de relacion (GARF)  Esta escala sirve para calificar las relaciones interpersonales con los términos: satisfactorio, insatisfactorio, disfuncional, contactoy vinculo entre otros.
- Escala de la actividad defensiva: Enumera los mecanismos de defensa aceptados que sirven como protección frente a la ansiedad.

THE PSYCHODYNAMIC DIAGNOSTIC MANUAL- PDM (IPA-APA)

El PDM se creo a partir del esfuerzo conjunto de las organizaciones más representativas de los profesionales de la salud mental con orientación psicoanalítica:

 American Psychoanalytic Association
 International Psychoanalytical Association
 Division of Psychoanalysis (39) of the American Psychological Associat
 American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry
 National Membership Committee on Psychoanalysis in Clinical Social Work

El PDM es un marco diagnóstico que describe al individuo tanto en un nivel profundo como la superficie de:
su personalidad
el funcionamiento emocional, cognitivo y social
los patrones de síntomas.

El PDM cubre, adultos, niños, adolescentes y bebes, enfatizando las variaciones individuales como los aspectos comunes.
Focalizándose en la totalidad del funcionamiento mental, el PDM complementa los esfuerzos del DSM e ICD por catalogar los síntomas.

El PDM describe sistemáticamente:
 
- El funcionamiento normal y patológico de la personalidad.

- Perfiles individuales del funcionamiento mental, incluyendo patrones de relación, comprensión, y expresión de sentimientos, manejo del stress y la ansiedad, capacidad de observar los propios comportamientos y emociones, y de formar juicios morales.

- Patrones de síntomas, incluyendo las diferencias en la experiencia personal y subjetiva que el individuo tiene de sus síntomas.

El PDM se basa en resultados de investigaciones actuales de la neurociencia y el tratamiento  que demuestran la importancia de focalizar en la totalidad y en la profundidad del funcionamiento emocional y social.
Por ejemplo, la investigación sobre la mente y el cerebro y su desarrollo muestran que en los patrones del funcionamiento emocional, social y del comportamiento intervienen varias áreas interconectadas trabajando juntas, más que aisladas.
Los resultados de las investigaciones sobre el tratamiento apuntan a la importancia de trabajar con la complejidad total de los patrones emocionales y sociales y muestran que la naturaleza de la relación psicoterapéutica, que refleja los aspectos interconectados de la mente y el cerebro trabajando juntos en un contexto interpersonal, predice los resultados de forma más fuerte que cualquier aproximación terapéutica específica per se.
Además muestran que los tratamientos que se enfocan en síntomas o comportamientos aislados, no son efectivos en el mantenimiento de los logros o en consignar patrones de personalidad complejos.
Shedler and Westen, Dahlbender and colleagues, Blatt, y otros, desarrollaron medios confiables para medir los complejos patrones de personalidad, emoción y procesos interpersonales que constituyen ingredientes activos del proceso psicoterapéutico.
Recientes revisiones o exámenes demostraron que además de aliviar los síntomas, la terapia psicodinámica muestra mejoras en todo el funcionamiento emocional y social.

La premisa fundamental del PDM: una clasificación de desórdenes de la salud mental que sea útil para la clínica debe comprender primero el funcionamiento mental saludable. La salud mental es más que la ausencia de síntomas, implica la totalidad del funcionamiento mental de una persona, incluyendo relaciones, regulación emocional, capacidades de enfrentamiento, y las habilidades para la autoobservación. Envuelve la totalidad de las capacidades humanas cognitivas, emocionales y del comportamiento.

Cualquier intento en describir y clasificar cualquier deficiencia en la salud mental, primero debe tener en cuenta limitaciones o déficit en varias capacidades mentales, incluyendo aquellas que no son necesariamente causas manifiestas de dolor. Por ejemplo, aunque los ataques de ansiedad puedan causar mucho miedo, una inhabilidad para percibir y responder correctamente a las “señales” emocionales de los otros tanto como a problemas más sutiles y difusos puede constituir una dificultad más fundamental que períodos episódicos de pánico inexplicable. Un déficit en leer señales emocionales puede comprometer extensamente las relaciones y el pensamiento y puede ser en sí misma una causa de ansiedad

Una conceptualización completa de la salud es la base para describir los desórdenes. Aún así el campo de la salud mental no desarrolló procedimientos diagnósticos acorde a esto.
En las últimas dos décadas hubo una gran tendencia a definir los problemas mentales reduciendolos a los sintomas y sus patrones, jugando un papel menor el funcionamiento mental en su totalidad y los niveles de adaptación.
Hay gran cantidad de evidencia que sostiene, en cambio, que en la salud mental y la psicopatología se juegan muchos rasgos sutiles del funcionamiento mental, incluyendo tolerancia al afecto, regulación, expresión, estrategias de manejo y defensas, capacidad de entenderse a uno mismo y a los otros, y la calidad de las relaciones. La evidencia de la neurociencia muestra que tanto el funcionamiento mental óptimo como el comprometido son altamente complejos. Ignorar la complejidad mental es ignorar el fenómeno que nos concierne; después de todo nuestra complejidad mental define nuestras cualidades más humanas.
Fue menos visible la persona en su totalidad que los constructos sobre desordenes en los que los investigadores pueden hallar acuerdo.
Pero la evidencia sugiere que simplificar demasiado el fenómeno de la salud mental al servicio de ganar consistencia en la descripción (confiabilidad) y la capacidad de evaluar el tratamiento empíricamente (validación) puede haber comprometido la meta de un conocimiento más científico de la salud mental y de la psicopatología. Además la validación y la confiabilidad de los datos sobre varios desordenes no son tan fuertes como la comunidad científica hubiese deseado. Allen Frances, Director del equipo de trabajo de la American Psychiatric Association para el DSM-IV, comentó que la confiabilidad esperada no se había logrado (Spieguel, 2005, artículo “The New Yorker”). Por este motivo el Equipo de trabajo de la APA para el DSM-V está cambiando a un enfoque más dimensional antes que a uno puramente categorial.

La tradición psicoanalítica examina el funcionamiento humano en su totalidad de una forma investigativa y comprensiva, con énfasis tanto en la dimensionalidad como en el contexto de los problemas mentales.
Pero la precisión diagnóstica y la utilidad de las aproximaciones psicoanalíticas se ven comprometidas por al menos dos problemas:
Hasta hace poco, en el intento de capturar la totalidad y las sutilezas de la experiencia humana, las descripciones psicodinámicas de los procesos mentales se expresaron en teorías y metáforas que inspiraron más desacuerdos y controversias que acuerdos.
Ha habido dificultad en distinguir entre constructos (modelos teóricos) especulativos (Comprensión) y fenómenos que pueden observarse o inferirse razonablemente (Explicación).

Mientras la tradición de la psiquiatría descriptiva se oriento a la deificación de las categorías de los desordenes, la tradición psicoanalítica tendió a deificar los constructos teóricos.

Pero recientemente al desarrollar métodos empíricos para cuantificar y analizar el fenómeno mental, la psicología profunda puede ofrecer criterios operacionales claros para un alcance más comprensivo (lo que puede comprenderse [relaciones de sentido] – a diferencia de lo que puede explicarse de las ciencias de la naturaleza) del funcionamiento social y emocional. El desafío ha sido sistematizar esos avances con el creciente cuerpo de la experiencia clínica para proveer un marco útil y amplio de trabajo para comprender [logro del sentido] y especificar el complejo fenómeno mental..

El PDM añade una perspectiva necesaria a los sistemas diagnósticos existentes. Además de considerar los patrones de síntomas descriptos en las taxonomías existentes, permite a los clínicos describir y categorizar los patrones de personalidad, las capacidades sociales y emocionales relacionadas, perfiles mentales únicos, y la experiencia personal [subjetiva] de los síntomas.
Provee un marco de trabajo para mejorar las aproximaciones comprensivas en el tratamiento y para entender los orígenes biológicos y psicológicos de la enfermedad y la salud mental.
El PDM usa un enfoque dimensional para describir las complejidades del funcionamiento del paciente y las maneras de relacionarlo en el proceso terapéutico.
Comienza con la clasificación del espectro [continuum o dimensión] de patrones de personalidad y desordenes encontrados en los individuos
Luego describe un perfil del funcionamiento mental que permite al clínico ver en más detalle cada capacidad del paciente.
A esto le sigue una descripción de los síntomas del paciente pero con foco en las experiencias internas del mismo como también los comportamientos manifiestos, visibles. Así el PDM provee un perfil comprensivo [distinto del explicativo propio de las Ciencias Naturales] de la vida mental de un individuo.

En el intento de describir los patrones de síntomas que se presentan naturalmente, la investigación actual es una bendicion de combinaciones. Por un lado los cuestionarios cuidadosamente construidos y entrevistas estructuradas han llevado a un juicio más confiable sobre los patrones de síntomas y han facilitado la investigación sobre lo que pertenece a un patron, incluyendo los antecedentes y el curso.
Por el otro, las definiciones estructuradas (generalmente hechas por el consenso clinico) y los datos incompletos (de investigacion) impiden el progreso de las descripciones de los patrones que se presentan naturalmente.

Un paciente puede experimentar varios patrones de sintomas. Muchos de esos patrones se observa que se superponen. En los sistemas DSM e ICD, el uso de definiciones fijas y definitivas y los criterios estrictos de diagnostico (por ej.: 4 de 6 y no 3 de 6, ítems en la lista diagnostica) fuerza una separación artificial de condiciones que generalmente se relacionan..
Síntomas que pueden estar etiológicamente, fenomenológicamente o contextualmente interconectados se describen como condiciones de comorbilidad, como si estos problemas discretos coexistieran casi de forma accidental en la misma persona, como una infección en un pecho y un dedo quebrado pueden coexistir [fuerte crítica a la Co-Morbilidad y a los Solapamientos].
Lo que se asume sobre las condiciones discretas, no relacionadas, y comórbidas, raramente se justifica con los datos empíricos como las claras distinciones genéticas, bioquímicas y neurofisiológicas entre los síndromes.
Los criterios de diagnóstico tajantes son generalmente decisiones arbitrarias de los comitees y no conclusiones derivadas de evidencia científica.

El PDM refleja la preocupación de que los profesionales de la salud mental han adoptado métodos de otras ciencias, de forma prematura y sin cuestionamiento, en vez de desarrollar procedimientos empíricos apropiados a la complejidad de datos en nuestro campo.
El intento de los que construyeron el DSM especificando desordenes discretos [categóricos ó categoriales] y empíricamente observables era construir una fundamentacion mas fuerte para el diagnostico y tratamiento de la psicopatología.  Pero ahora hay que observar los fenómenos con los que lo profesionales trabajan y adaptar los metodos al fenómeno en lugar de adaptar el fenómeno al metodo. El PDM trata de hacer esto. Emplea las descripciones de los síntomas y los patrones de síntomas usados en las taxonomías actuales, porque la terminología actual para los síntomas y sus agrupamientos vienen de una tradición intelectual larga y seria. DSM-IV e ICD-10 son sistemas que representan una historia significativa de observaciones y descripciones cuidadosas. Sin embargo en las versiones recientes de estos sistemas algunas de las características más sutiles de muchos patrones de síntomas básicos se perdieron y aunque lo que trae al paciente a consulta es frecuentemente su sufrimiento, está ausente
una descripción total de la experiencia interna que tiene el paciente sobre el síntoma.

Todas las aproximaciones al diagnostico y tratamiento dependen, al menos en parte, de lo que el paciente dice sobre sus pensamientos, sentimientos y comportamientos.
Se necesita una descripción mas completa de la vida interna del paciente para justificar nuestro entendimiento [comprensión de sentidos] sobre su experiencia distintiva.

Incluso en medicina, son raras las instancias en las que los factores etiológicos se comprenden totalmente. Generalmente se está más en el nivel de la explicación del funcionamiento, que en el la explicación de las causas. Tanto en la medicina como en la salud mental, el progreso en el entendimiento [ aquí se juega la dialectica entre lo que se puede Comprender de las Ciencias del ·Espíritu y lo que se puede Explicar propio de las Ciencias de la Naturaleza] del funcionamiento natural de los desordenes, debería facilitar un mejor entendimiento de los factores etiológicos. El entendimiento funcional y etiológico juntos proveen la base mas completa para el diagnóstico y tratamiento.
 En general hay una tensión saludable entre los beneficios de capturar la complejidad del fenómeno clínico (comprensión del funcionamiento) y el desarrollo de criterios que pueden ser juzgados y empleados confiablemente en la investigación (comprensión descriptiva)

Es necesario abarcar esta tensión persiguiendo una aproximación prudente en que la complejidad y la utilidad en la clínica influyan en la definición operacional e informen en la investigación. Un sistema científico comienza con un reconicimiento exacto y una descripcion del complejo fenómeno clinico y se construye gradualmente hacia la validación empirica. Confiar en la simplificación excesiva y favorecer lo que es medible sobre aquello que es significativo [logro de las relaciones de sentido] no operan al servicio de la buena ciencia.
Cuando los terapeutas aplican los tratamientos que se aconsejan en los manuales a los grupos seleccionados de síntomas sin tratar a la persona compleja que experimenta los síntomas y sin atender a la relación terapéutica que sostiene el tratamiento, los resultados terapéuticos tienen una vida corta y las tasas de reincidencia son altas
Un reciente meta análisis de los resultados de los tratamientos que se aconsejan en los manuales para los síntomas “blanco” (target symptoms), encontró que la mejora en los síntomas no persistía y que las capacidades psicológicas fundamentales en relación a la profundidad y el alcance de las relaciones, sentimientos, y las estrategias de resolución no evidenciaban un cambio a largo plazo [Este es un nivel muy importante de discusión sobre las diferentes posturas frente a las terapias focalizadas].
Al mismo tiempo, la investigación basada en el proceso demostró que las características esenciales de la relación psicoterapéutica como se conceptualiza en los modelos psicodinámicos (la alianza de trabajo, el fenómeno transferencial, y las características estables del paciente y el terapeuta) predicen mas los logros que otro tratamiento designado per se.
La mayoría de los terapeutas con orientación psicodinámica prestan cuidadosa atención a la relación psicoterapéutica, notando patrones interpersonales, sentimientos, estrategias de afrontamientos [evitan la denominación: “mecanismos de defensa”] y otros indicadores del proceso mental. Evidencias revelan la eficacia de la psicoterapia psicodinámica.

Un sistema psicodinámico resalta el proceso que contribuye al funcionamiento mental y emocional. La etiología de los desordenes psicológicos es más compleja de lo que se pensaba cuando se intentaba especular sobre ella. Así los modelos psicodinámicos se orientan a la comprensión [búsqueda de sentido] de las psicopatologías, con la expectativa de que esa comprensión guíe la identificación de los patrones etiológicos.

 A la luz de todo esto, el PDM trata toda la variedad del funcionamiento mental. Su aproximación a los trastornos de la personalidad identifica patrones que capturan la cualidad y el grado de daño en las capacidades básicas como en la formación de relaciones substanciales, la regulación de los afectos, estados de animo e impulsos, y llevar a cabo las funciones básicas humanas en la familia, lo laboral y educacional. El perfil del funcionamiento mental del PDM especifica los componentes de estos patrones funcionales. Su aproximación a los patrones de síntomas es para agregar al DSM descripciones y el entendimiento [Comprensión] de la experiencia única que el paciente tiene de sus problemas.
El PDM usa una aproximación multidimensional para describir las complejidades del funcionamiento total del paciente y las formas de enlazarlo en el proceso terapéutico.
Comienza con una clasificación del espectro de patrones de personalidad y sus trastornos, luego ofrece un perfil del funcionamiento mental cubriendo de manera mas detallada las capacidades [factores de Resiliencia] del paciente, y finalmente considera los patrones de síntomas [Categorías] con énfasis en la experiencia subjetiva del paciente.

Dimension I: Patrones de Personalidad y Trastornos

La clasificacion de los patrones de personalidad toma en cuenta 2 areas: la ubicacion general de la persona en un continuo [dimensión o espectro] que va desde un funcionamiento mas sano a uno mas trastornado, y la naturaleza de los modos caracteristicos en que una persona organiza su funcionamiento mental y se compromete o maneja con el mundo.
Esta dimension esta ubicada en primer lugar en el PDM por la evidencia que sostiene que los sintomas o problemas no pueden entenderse [Comprenderse], diagnosticarse o tratarse sin entender la vida mental de la persona que los presenta. Por ejemplo un estado de animo depresivo se puede manifestar de una forma muy distinta en una persona que le teme a las relaciones y que evita experimentar y expresar la mayoria de los sentimientos y en otro que esta muy comprometido con todas las relaciones y emociones de su vida. No hay solo una presentacion clinica del fenómeno aislado de forma artificial conocido como la depresion [deformación categorial].

Dimension II: Funcionamiento mental

Esta segunda dimensión ofrece una descripción más detallada del funcionamiento emocional, las capacidades que contribuyen la personalidad de un individuo y todo el nivel de la salud psicológica o la patología. Toma una mirada más microscópica de la vida mental, sistematizando esas capacidades como procesamiento de información y autorregulación; la formación y el mantenimiento de relaciones; experimentación, organización y expresión de diferentes niveles de afectos o emociones; representación, diferenciación e integración de las experiencias; uso de estrategias de resolución y defensas; observación de si mismo y de otros; y formación de normas internas (formación de juicios morales).

Dimension III: Síntomas manifiestos y Preocupaciones

Esta dimensión comienza con las categorías del DSM-IV-TR y continua describiendo los estados afectivos, procesos cognitivos, experiencias somáticas y patrones de relación frecuentemente asociados en la clínica con cada uno. Aproximamos las agrupaciones de síntomas como descriptores útiles. Salvo que exista evidencia consistente en un caso particular para tal asunción, no los consideramos un fenómeno biopsicosocial altamente demarcado [relatividad y límites de las categorías]. Es decir, tratamos de no traspasar nuestro conocimiento de base.
Esta dimensión presenta los patrones de síntomas en los términos de la experiencia personal del paciente sobre sus dificultades imperantes. El paciente puede presentar pocos o varios patrones, que pueden o no estar relacionados, y que deben verse en el contexto de la personalidad y el funcionamiento mental de la persona. El enfoque multidimensional representado en las siguientes secciones provee un modo sistemático de describir a los pacientes que es fiel a su complejidad y útil en el planeamiento de tratamientos adecuados.

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