Psicologia

1- Aspectos conductuales


1.2- Características específicas de la evaluación conductual

2- Fases del proceso de intervención

3- Estudio concreto de:

3.1- Análisis topográfico

3.2- Análisis funcional: modelos y esquema

3.3- Objetivos terapéuticos

3.4- Elección de técnicas

3.5- Evaluación de resultados

4- Sistemas de clasificación diagnóstica y evaluación conductual

5- Guía para la resolución de casos clínicos



1- ASPECTOS CONDUCTUALES

1. EVALUACIÓN CONDUCTUAL: proceso mediante el cual obtenemos información relevante para la conducta-problema. A través de esa información es lo que e va a permitir saber qué tiene que cambiar. También para referirse a un nuevo enfoque en la evaluaciónenfoque que tienen que coger las características de la Terapia de Conducta.

2. PROCESO DE INTERVENCIÓN: secuencia temporal que transcurre desde que se inicia la relación terapéutica hasta que termina. Intervención es distinto de tratamiento. La secuencia que sigue en su desarrollo el método experimental.

3. ANÁLISIS FUNCIONAL: elemento sustancial de la evaluación conductual aplicado a la clínica. Consiste en averiguar las variables antecedentes y consecuentes que guardan relación funcional con la conducta-problema:

A --------------------- B ---------------------- C





vars. antecedent conducta-problema consecuentes

A partir de él se establece nuestra hipótesis explicativa de cómo surgió y cómo se mantiene el problema.

1.2- CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL

1. Objeto: identificar, describir y explicar las conductas-problema (o conductas objetivo). Otras evaluaciones se centran en categorías globales, estructura de personalidad (ejemplo: extraversión, neuroticismo).

2. La conducta objetivo está en función de otras variables que pueden ser aisladas e identificadas. Otras evaluaciones: la conductasigno-señal de una alteración psicológica subyacente.

3. La conducta es específica, varía si varían las condiciones de que depende. Otras evaluaciones: la conducta es estable y consistente en el tiempo y en el espacio.

4. Proceso de evaluación y tratamiento están íntimamente relacionados. Otras evaluaciones: evaluación y tratamiento indirectamente relacionados (poco uso de la evaluación en respuesta al tratamiento).

5. Énfasis en métodos objetivos y directos de evaluación. Otras evaluaciones: métodos indirectos y proyectivos (interpretación).

** MÉTODOS DE EVALUACIÓN: no confundir el método con los instrumentos. Un método puede tener múltiples instrumentos. Métodos:

a) DIRECTOS: la conducta se registra en el momento en que suceda (no recuerdo, no memoria). Los métodos directos son:

1. Observación directa: realizada por un tercero y con una conducta definida. Fiabilidad interjueces.

2. Autoobservación: problemas sexuales, ingesta.

3. Registros psicofisiológicos: sobre la actividad. Tratamiento de emociones, biofeedback.

b) INDIRECTOS: el nivel de inferencia es mayor (nivel de recuerdo, informante, etc.). Son:

1. Entrevista clínica: directiva-estructurada (en la medida de lo posible). Sería la parte B del esquema A-B-C.

2. Autoinformes: globales, cuestionarios, escalas. Si/No; grado; intensidad; elección de alternativas (por ejemplo, el BDI). La Terapia de Conducta exige que sena lo más completos y específicos posible, guardando la mejor relación con el contexto que sea posible. Permiten saber qué piensa, qué hace, qué siente el sujeto.

♦ Lo mejor es usar métodos directos pero, como su uso conlleva dificultades, se suelen usar los métodos indirectos o mixtos.

2- FASES DEL PROCESO DE INTERVENCIÓN

1. IDENTIFICAR LAS CONDUCTAS PROBLEMA: qué le pasa  Análisis Topográfico y delimitar las variables que las controlan  Análisis Funcional (de cada conducta-problema) e hipótesis explicativa.

2. SELECCIONAR Y ESTABLECER LOS OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN: ¿qué es lo que queremos cambiar del sujeto?

3. SELECCIÓN Y APLICACIÓN DE TÉCNICAS ESPECIFICAS DE TRATAMIENTO: planificación del tratamiento. Hipótesis de tratamiento (2ª hipótesis).

4. EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y DE SEGUIMIENTO: ¿se ha producido el cambio? ¿Se mantiene una vez retirada la terapia? Comprobación de hipótesis.

3- ESTUDIO CONCRETO DE:

3.1- ANÁLISIS TOPOGRÁFICO

1ª fase:

 ¿Qué hace? ¿Qué dice?

 ¿Qué piensa? O ¿Qué se imagina?

 ¿Qué siente? No como proceso sino como resultado.

3.1.1- DELIMITACIÓN DE PARÁMETROS CONDUCTUALES

Son : Frecuencia, Intensidad y Duración.

 Exceso: superior a lo esperado. Poca probabilidad de aceptación social.

 Déficit: que la conducta esté o no presente en el repertorio. Ausencia de variables disminuye la sociabilidad.

 Alcance del problema: ¿qué áreas se han visto alteradas? Familia, social, laboral. Es un indicador de la gravedad.

 Respuestas cognitivas: son respuestas encubiertas siempre, y son las atribuciones que hace el sujeto. Atribución es una explicación (estoy nervioso) que da el sujeto. Las creencias son ideas o explicaciones estables en el tiempo (“todos los inmigrantes son maleantes”). Las autoafirmaciones o autoinstrucciones es lo que nos decimos a nosotros mismos. Las expectativas son la anticipación de una determinada consecuencia (“no hablo en público porque seguro que los demás se ríen”).

3.2- ANÁLISIS FUNCIONAL (1ª FASE: MODELOS Y ESQUEMA)

Se ordena en una secuencia temporal y se desglosa en unidades de análisis manejables. De la unidad de análisis aparecen 2 modelos:

1) Analizar:

E ---- R ----- C

E ---- R ---- (k: contingencia) ------- C

Ejemplo: programa de reforzamiento: continuo, intermitente, intervalo.

Ambos entienden como E a las variables ambientales o contextuales.

C son también variables ambientales. Respuesta hace hincapié en las respuestas observables. Es el modelo de Skinner y Lindsey.

2) Modelos que incorporan la variable O. Se diferencian del modelo 1. Amplían el concepto de E (antecedente y consecuente) subdividiéndolo en externo e interno. En el modelo también se amplía R extendiéndose a Respuestas encubiertas, cognitivas. Entre Kanfer y Saslow y el de Goldfried y Sprifkin, hay diferencias: en el de Kanfer y Saslow la O representaba sólo condiciones biológicas; en el de Goldfried y Sprikfin, no sólo se incluyen en O condiciones biológicas sino también psicológicas (repertorios de conducta del O en su medio habitual, historia de aprendizaje, es un variable intermedia, mediadora):

E---O---R---(k)---C  Kanfer y Saslow.

E---O---R---C  Goldfried y Sprifkin.

ESQUEMA:

ANÁLISIS DE ANTECEDENTES (E---O. O es una variable mediadora):

EC

Externas (ambientales) EI

Ed

Variables E

Rs del sujeto, internas, reacciones



No basta “tomar café” con la “conducta de fumar”, puede operar como un EC, EI, Ed. Tomar café funcionaría como Ed y aumenta la probabilidad de fumar un cigarrillo.

* FUNCIÓN DE LA VARIABLE *

o Ed: anuncia la aparición de un reforzador (positivo o negativo).

o E: anuncia la ausencia de un reforzador (positivo o negativo).

o Condiciones anteriores (permanente). Ej: problemas en parto, enf crónica.

o Condiciones actuales (transitorio). Ej: saciación, fatiga, déficit, droga, alcohol.

o Repertorio de las conductas del sujeto: conductas a implantar, resurgir o aumentar o conductas ausentes.

o Historia de Aprendizaje: cuál ha sido el contexto escolar, familiar.

ANÁLISIS DE CONSECUENTES: ¿qué efectos tiene la conducta?

Externos-ambientales

Internos-respuestas del sujeto

Pautas:

- Aparición de un E reforzador positivo

- Aparición de un reforzador negativo  castigo (regaño)

- Desaparición de un E reforzador positivo  castigo (multa)

- Desaparición de un E reforzador negativo  refuerzo mayoritario

AUSENCIA DE CONSECUENCIAS

Conductas de condicionamiento clásico: día gris (EC)  siento melancolía (RC).

Conducta  no ocurre nada: extinción.

Reforzamiento: procedimiento de condicionamiento operante (principios de aprendizaje).

Refuerzo: estímulo.

EE  C  EE



Reforzamiento positivo: aumento de respuestas seguido de ref+

Castigo positivo: disminución de respuestas por ref-

Reforzamiento negativo: aumento de respuestas ausencia de ref-

Castigo negativo: disminución de respuestas ausencia de ref+

Principios de condicionamiento operante: basados en si se aplican o suprimen Es reforzadores positivos o negativos, después de ejecutar una respuesta:



APLICACIÓN RETIRADA

E reforzador positivo (algún suceso o evento positivo) Reforzamiento positivo

 conducta Castigo negativo

 conducta

E reforzador negativo (algún suceso o evento negativo) Castigo (positivo o por aplicación)

 conducta Reforzamiento negativo

 conducta



Extinción: no se aplica no se retira nada (disminuye la conducta).

Castigo: se retira o se aplica algo (disminuye la conducta).

Libros de consulta:

o Kazdin, A. (1978). Modificación de conducta y sus aplicaciones prácticas. Ed: Manuel Moreno, pág. 40.

o Craighead, Kazdin y Mahoney. Modificación de conducta, principios, técnicas y aplicaciones. Ed: Omega, pág. 120.

3.3- OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Fase B.

Tener en cuenta:

1. Los objetivos se delimitan de acuerdo con el paciente  es el que tiene mayor peso. Terapeuta: asegurar que los objetivos que propone el paciente son realistas y los puede alcanzar. Tiene que especificar los objetivos conductualmente: qué conductas tienen que aumentar y disminuir y en qué contexto se tienen que emitir. También tienen que establecer los objetivos intermedios o metas intermedias. Es posible, por tanto, que se modifiquen los objetivos que propone el paciente.

2. Los objetivos o metas finales tienen que ser específicos, no en general.

3. Los objetivos finales hay que descomponerlos en objetivos o metas intermedias, siguiendo una graduación progresiva.

3.4- ELECCIÓN DE TÉCNICAS

Fase C.

Atender a ciertos criterios:

1. NATURALEZA DEL PROBLEMA: depende del objetivo  aumentar o disminuir una conducta:

♦ Aumentar: derivadas del principio del reforzamiento positivo o negativo.

♦ Disminuir: derivadas del principio del castigo o extinción.

• Depende también del sistema de respuesta implicado: fisiológicas, motoras o cognitivas. De la gravedad del problema a tratar: si hay técnicas agradables para tratar ese problema, hay que utilizarlo antes que las aversivas. Pero en un problema grave, por ejemplo en anorexia, se utilizan técnicas aversivas (interna en hospital).

2. CARACTERÍSTICAS DE LAS TÉCNICAS: hay que usar las más eficaces: más porcentaje de éxito y menos tasa de recaídas. Facilidad de aplicación: las que generen menos perturbación en el entorno del paciente. Donde el balance coste/beneficio sea beneficio para el paciente.

3. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE: características personales  edad, deficiencias físicas o intelectuales, educación, facilidad para seguir instrucciones.

4. CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA: cualificación y experiencia profesional en el uso de una determinada técnica. Creencias y supuestos éticos que tiene impresa la terapia.

5. CONTEXTUALES: dónde se lleva a cabo el tratamiento. Hay que adecuar la técnica al contexto.

3.5- EVALUACIÓN DE RESULTADOS

a) DURANTE EL TRATAMIENTO: ver el curso del tratamiento, nos damos cuenta de si se produce algún cambio. Si no:

• Ver si las técnicas se están aplicando bien.

• Ver si el objetivo está mal graduado. Reordenarlos.

• Ver el análisis funcional.

*Para observar los cambios:

 Problemas donde se puede observar de forma continuada (autoobservación del paciente).

 Otros: por semanas: role-playing, cuestionarios.

b) RETIRAR EL TRATAMIENTO: cuando se consigue el objetivo, o alcanzado el criterio (inicial de éxito) puesto en un primer momento. Se evalúa cuando se ha retirado el tratamiento. Muchas veces, este criterio es clínico: basado en los síntomas (desaparición de los síntomas). En la Clínica no es utiliza el criterio experimental (cambio estadísticamente significativo).

c) SEGUIMIENTO: confirma nuestra hipótesis de tratamiento y explicativa. Si al retirar el tratamiento los cambios se mantienen en el tiempo. Como medida, el seguimiento es de 1 año, hay problemas que requieren más tiempoadicciones, 2 años. Al mes, 3 meses, 6 meses y 1 añoevaluación en estos cortes temporales.

4- SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA Y EVALUACIÓN CONDUCTUAL

¿Por qué utilizar el DSM-IVse puede hablar de un acercamiento a la nosología psiquiátrica, tan criticada en esta época (años 50-60)?

4.2- ¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE ESTE HÁBITO? ¿QUÉ PROBLEMAS PLANTEA ESTE ACERCAMIENTO? ¿PUEDEN SER COMPLEMENTARIAS?

En los años 50-60 el objetivo del DSM era asignar trastornos a los sujetos. Clasificación.

Poca fiabilidad interjueces a la hora de que los evaluadores asignaran a sujetos con igual trastorno a distinta clasificación del DSM-I y II. La Terapia de Conducta lo criticaba.

Qué ha cambiado en la Terapia de Conducta para que después de criticarlo utilicen los sistemas de clasificación diagnóstica. Eso es por los primeros DSM: hay mucha confusión (por ejemplo, incluye los términos psicosis y neurosis), en el DSM III neurosis es un trastorno de ansiedad.

Para clasificar a los sujetos: determinar unos criterios diagnósticos de inclusión y exclusión, de muestras de conductas. Se ha pasado a definir conductas. DSM III, DSM IIIR y DSM IV: se busca hacer una descripción muy concreta de la conducta. Se ha pasado a un modelo empírico de las causas.

Primer paso que se ha dado: la especificidad. Enfoque empírico basado en los datos. Se asemeja a lo que propone la Terapia de Conducta.

Otro cambio: la Terapia de Conducta hace hincapié en las variables ambientales. Ahora los sistemas de clasificación incluyen también variables ambientales: modelo multiaxial, por ejemplo el Eje III del DSM (enfermedades médicas y condiciones físicas relevantes); por ejemplo, el Eje IV, estrés psicosocial (estresores agudos o crónicos).

Limitación de los sistemas diagnósticos: para la Terapia de Conducta, a la hora de evaluar lo normal y lo anormal: modelo dimensional: las conductas normales y las anormales son diferentes en cantidad, es decir, se da un déficit o un exceso en un contexto. El sistema de clasificación es un sistema (modelo) categorial: o lo tienes o no lo tienes.

Los sistemas categoriales: si cumple o no cumple los criteriosdiagnóstico.

Para minimizar este problema, en el DSM-IV se incluye un corrector: aunque cumpla los criterios, ¿perturban algún área de su actividad cotidiana? No. Aunque cumpla todos los requisitos si no perturban ningún área no se debería diagnosticar la enfermedad.

Limitación de la Terapia de Conducta: la Terapia de Conducta necesita recurrir a los sistemas diagnósticos: por que problema: generalizar el Análisis Funcional a todos los individuos, porque es específico. Otro problema: replicar el mismo Análisis Funcional por dos terapeutas distintos.

Por tanto, los sistemas de clasificación: selecciona sujetos con criterios en común.

Le permite establecer grupos experimentales y contrastar tratamientos teniendo la certeza de que los sujetos sufren los mismos síntomas.

Actualmente, los terapeutas de conducta y los que definen los sistemas de clasificación:

Los sistemas de clasificación nos permiten:

o Lenguaje común independientemente de la orientación.

o Facilita la investigación intergrupos.

o La influencia de las 2 ha sido recíproca, hace que el clínico se beneficie, lo utilice como punto de partida.

5- GUÍA PARA LA RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS

1- IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA-CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS





a) Determinar si existe o no un trastorno psicopatológico. Ejemplo: trastorno de ansiedad.

b) Alternativas diagnósticas: hipótesis previas (posibles tratamientos).

c) Valoración de criterios diagnósticos: conclusión diagnóstica razonada.

d) Identificación específica de conductas problema (determinación de la conducta objetivo, CO).

2- ANÁLISIS FUNCIONAL

a) Estudio e identificación de antecedentes, consecuentes, relacionados fundamentalmente con la/s conducta/s objetivo.

b) Hipótesis explicativa: proceso de génesis y mantenimiento (teorías).

3- TRATAMIENTO

a) Objetivos terapéuticos concretos.

b) Selección de técnicas que permitan la consecución de dichos objetivos (hipótesis de cambo en la conducta objetivo  VD).

c) Planificación de tratamiento:

 Quién se va a hacer cargo de las instrucciones, dónde, cómo.