Psicologia

1- Naturaleza y rasgos clínicos del EPT: curso, prevalencia y problemas asociados; relación entre los componentes del TEPT; etiología


2- Tratamiento: técnicas de exposición; manejo del estrés; eficacia.

Bibliografía: capítulo 2 del vol 1 del manual de Vallejo.

Turner, Calhoun y Adams. Handbook Of clinical behaviour therapy.

Marks. Miedos, fobias y rituales.

Scott y stradling. Counselling for postraumatic stress disorder. London: sage publications.

1 –NATURALEZA Y RASGOS CLÍNICOS

1.1- CARACTERIZACIÓN

Reexperimentación persistente de un suceso muy traumático para el sujeto. Va acompañado de síntomas y de un importante aumento de la activación fisiológica. También hay evitación de los estímulos asociados al trauma y un aspecto de insensibilidad emocional (analgesia emocional).

El suceso traumático puede haber sido experimentado personalmente (no es algo cotidiano), o bien ha podido observar cómo otra persona lo sufre (el impacto que produce la observación es lo que provoca el EPT). También puede producirse a través de la información (tiene que ser de alguien muy cercano) que se recibe del suceso.

La respuesta típica a estos sucesos es de un temor (terror) muy intenso y desesperanza: síntomas de ansiedad + síntomas de depresión.

Reexperimentación: implica recuerdos recurrentes en forma de imágenes, pensamientos intrusivo (alteran) e incluso sensaciones corporales. También implica sueños repetitivos en los que el sujeto revive el suceso traumático: tiene la sensación de que está ocurriendo de nuevo. Puede haber alucinaciones aditivas, visuales y corporales.

Hay preocupaciones importantes por las consecuencias del suceso, por ejemplo, en las violaciones.

Cuando la persona se expone a un estímulo relacionado con el trauma, trata de escapar y evitar. Las respuestas de evitación más importantes:

1. Intentos de evitar estímulos físicos y pensamientos relacionados con el suceso.

2. Intenta evitar emociones.

3. Intenta no hablar del tema: esto hay que impedirlo.

4. Intenta evitar cualquier actividad relacionada con el suceso.

5. Incapacidad para recordar detalles centrales del suceso. Cuidado porque sí puede haber una amnesia psicógena (descartarla).

En la insensibilidad lo que hay es una falta de reactividad al mundo exterior: no reaccionan ante situaciones a las que antes sí reaccionaban. Desinterés, desapego afectivo.

El aumento de la activación se manifiesta en una dificultad importante para conciliar el sueño. Se despierta con pesadillas, a esto se añade ataques de irritabilidad, ira, dificultad de concentración, hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto.

1.2- CURSO, PREVALENCIA Y PROBLEMAS ASOCIADOS

1. CURSO:

La mayoría de los sujetos sufren los síntomas mencionados en los 3 meses siguientes al suceso. Aproximadamente el 50% pueden llevar una vida normal (superan el suceso y remiten los síntomas). Un tercio no puede, continúan los síntomas y éstos e intensifican y cronifican. Durante los 3 meses siguientes, la sintomatología es normal pero no significa que no necesite intervención. Una cosa es el diagnóstico y otra la intensidad de los síntomas.

Factores que aumentan la probabilidad de TEPT:

1) INTENSIDAD DEL SUCESO.

2) DURACIÓN: tiempo que la persona ha estado expuesta al suceso.

3) PROXIMIDAD O IMPLICACIÓN en el suceso mayor probabilidad cuando lo ha experimentado que cuando lo ha visto. El suceso sería un EI. En el Síndrome de Estocolmo, hay proceso de reforzamiento muy complejos.

4) Cuando el suceso vivido se debe a la acción del hombre , en lugar de a causas ambientales, los síntomas se agravan porque la victima no puede comprender cómo otra persona voluntariamente le está agrediendo.

2. PREVALENCIA: 1%-4%. Depende mucho del grupo de referencia del estudio. En Vietnam, el 15% desarrolló TEPT.

3. PROBLEMAS ASOCIADOS: casia siempre, otros trastornos de ansiedad, síntomas depresivos y culpa: es muy llamativo. Otros problemas son abuso de alcohol, drogas, fármacos (evitar pensar, quieren dormir). También problemas de tipo social, sobre todo maritales (la tasa de divorcio aumenta). Otro problema que se ha planteado es diferenciar la sintomotalogá del TEPT de una fobia específica. Por ejemplo, un accidente de tráfico: puede llegar a desarrollar una fobia a los coches y puede ser muy difícil del diagnóstico diferencial. Lo que se hace es que cuando la fobia es consecuencia del suceso (del EPT), se diagnostican los 2.

1.3- RELACIONES ENTRE LOS COMPONENTES DEL TEPT: MODELO DESCRIPTIVO DE MCFARLANE























Situaciones que rodean el trauma son Eds.

Aunque los síntomas aparecen, que permanezcan o no depende de losas características de afrontamiento del sujeto y se exponga o no. Si no se expone, no afronta lo sucedido, los síntomas se mantendrán:











1.4- ETIOLOGÍA Y DESARROLLO DEL TEPT

1. ETIOLOGÍA: la mayoría de los síntomas (cognitivos, conductuales y fisiológicos) se pueden explicar mediante condicionamiento clásico:

EI suceso -------- RI temor, miedo

EC todo lo similar al suceso ---------- RC miedo, temor

Proceso de condicionamiento muy intenso, enorme generalización.

También hay condicionamiento operante: respuestas de evitación.

Hablaríamos de la Teoría Bifactorial de Mowrer.

Depresión: se explicaría por el modelo de IA. Cuando se da cuenta de que haga lo que haga no puede modificar la situación, surgen los síntomas de indefensión. Cuando aparece la IA, aparecen más problemas: inhibición conductual, disminución de la motivación.

2. TEPT: teoría bifactorial e IA.

Como el sujeto se aísla, disminuyen los refuerzos, aparece el modelo de Levinson. Al haber indefensión, no pude haber habituación.

2- TRATAMIENTO

2.1- EXPOSICIÓN

Generalmente, adopta una forma muy parecida a la inundación pero graduada. Exponerle a los es de los que trata de escapar, en condiciones de seguridad. Seguridad=apoyo terapéutico. Lo que sucede es que el sujeto no quiere el tratamiento. Hay que tener en cuenta aspectos previos para motivarle:

Informar y valorar su capacidad para sufrir un incremento y un empeoramiento de los síntomas. Que sepa que es normal e irá disminuyendo según avance la terapia.

Valorar los aspectos que pueden interferir en el tratamiento. Por ejemplo, alcohol, fármacos. Ponerse en contacto con el médico para disminuir la medicación.

La mayoría de los sujetos entienden que cuando alguien pregunta por el suceso es por morbo. Explicarle que nuestro interés no es morboso sino que tiene que hablar de ello para poder ir disminuyendo la activación vegetativa.

Intentar recabar la mayor información posible. Implica que la información tiene que ser específica y concreta.

No podemos enjuiciar nada de lo que dice al principio (“tú no tuviste la culpa”): dejar que se exprese.

Luego se comienza el entrenamiento en relajación muscular porque hay que disminuir los niveles de activación para que luego puede manejar la exposición (ansiedad).

Luego, la exposición propiamente dicha. Que el sujeto vivencie, nos narre, de una manera emocional la situación que esta viviendo. Que lo explique lentamente, en 1ª persona, pensamientos, imágenes y emociones. Es inundación en imaginación. Que imagine y narre lo que sucedió hasta que disminuya la activación. Sesiones intensivas, 15-20 sesiones.

1º. Prevenir que durante la exposición evite. Atentos a la narración: por ejemplo, saltos en la secuencia, faltas de descripción, silencios. Focalizar la narración. Que indique el nivel de ansiedad que experimenta. Cada sesión se inicia con relajación para intentar entrar en la exposición porque durante esta no hay relajación como respuesta incompatible, no se disminuye la ansiedad durante la exposición. Hay muchos pacientes que no pueden imaginar. Entrenamiento previo y búsqueda de información (denuncia, lesiones).

2º. Respuestas de evitación: las más frecuentes: no recuerda nada; está hablando pero omitiendo los detalles más comprometidos y escabrosos.

2.2- MANEJO DEL ESTRÉS

Objetivo: los sujetos son muy vulnerables en las situaciones cotidianas. Cualquier estresor cotidiano es un gran problema. El objetivo es enseñarles a manejar situaciones de la vida cotidiana. El ME siempre implica una cierta exposición. Se usan unas u otras en función del caso. Componentes:

1. RELAJACIÓN/RESPIRACIÓN: para disminuir la actividad vegetativa, el exceso de activación.

2. PARADA DE PENSAMIENTO Y AUTOINSTRUCCIONES: para disminuir la frecuencia de los pensamientos intrusivos (disparan la activación y aumentan el número de pensamientos).

3. ENTRENAMIENTO EN COMUNICACIÓN, ASERCIÓN, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: el objetivo común es mejorar las relaciones interpersonales. También indirectamente respuestas de evitación (por ejemplo, no quiere ver hombres).

INOCULACIÓN DE ESTRÉS (IE): exponer al sujeto a situaciones estresantes para que aprenda a manejar la ansiedad:

1. Fase Educativa: identificar pensamientos, emociones, etc. Que sea consciente de lo que le pasa.

2. Fase de Adquisición de Habilidades: relajación, autoinstrucciones, valoración cognitiva de las situaciones.

3. Fase de Ensayo y Aplicación: “imagínate que....” (fase de ensayo). “¿Qué harías...?” (fase de aplicación).

2.3- PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

Son frecuentes. Cualquier situación estresante y sobre todo lo relacionado con el suceso, por ejemplo, el aniversario. Tiene que planificar de antemano esas situaciones críticas y qué va a hacer (habilidades que le hemos enseñado).

No decirle que no ha pasado nada porque sí ha pasado: lo que hay que enseñarle es que lo que se puede hacer para que se adapte a la nueva situación. Tenemos que generarle expectativas de control.

2.4- EFICACIA

Ambas técnicas son efectivas, pero ambas juntas son mucho más efectivas: exposición junto a las técnicas que necesite de manejo del estrés.